Jangkitan adalah salah satu komplikasi yang paling serius selepas penggantian sendi buatan, yang bukan sahaja membawa banyak pukulan pembedahan kepada pesakit, tetapi juga menggunakan sumber perubatan yang besar. Sepanjang 10 tahun yang lalu, kadar jangkitan selepas penggantian sendi buatan telah menurun dengan ketara, tetapi kadar pertumbuhan pesakit semasa yang menjalani penggantian sendi buatan telah jauh melebihi kadar penurunan kadar jangkitan, jadi masalah jangkitan pasca operasi tidak boleh diabaikan.
I. Punca morbiditi
Jangkitan penggantian sendi pasca-areasi harus dianggap sebagai jangkitan yang diperolehi dengan hospital dengan organisma penyebab yang tahan dadah. Yang paling biasa ialah Staphylococcus, menyumbang 70% hingga 80%, bacilli gram-negatif, anaerob dan streptococci kumpulan bukan juga biasa.
Patogenesis II
Jangkitan dibahagikan kepada dua kategori: satu adalah jangkitan awal dan yang lain adalah jangkitan lewat atau dipanggil jangkitan lewat. Jangkitan awal disebabkan oleh kemasukan langsung bakteria ke dalam sendi semasa pembedahan dan biasanya Staphylococcus epidermidis. Jangkitan akhir-akhir disebabkan oleh penghantaran bawaan darah dan paling sering Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dikendalikan lebih cenderung dijangkiti. Sebagai contoh, terdapat kadar jangkitan 10% dalam kes -kes semakan selepas penggantian sendi buatan, dan kadar jangkitan juga lebih tinggi pada orang yang mempunyai pengganti bersama untuk arthritis rheumatoid.
Kebanyakan jangkitan berlaku dalam masa beberapa bulan selepas operasi, yang paling awal boleh muncul dalam dua minggu pertama selepas operasi, tetapi juga lewat beberapa tahun sebelum kemunculan manifestasi utama awal pembengkakan, kesakitan dan demam bersama, gejala demam mesti dibezakan dari komplikasi lain, seperti pneumonia postoperative, jangkitan saluran urin dan jangkitan saluran urin.
Dalam kes jangkitan awal, suhu badan bukan sahaja tidak pulih, tetapi meningkat tiga hari selepas pembedahan. Kesakitan sendi bukan sahaja tidak secara beransur -ansur mengurangkan, tetapi secara beransur -ansur memburukkan lagi, dan terdapat kesakitan berdenyut -denyut pada rehat. Terdapat pengunduran atau rembesan yang tidak normal dari hirisan. Ini perlu diperiksa dengan teliti, dan demam tidak boleh dikaitkan dengan jangkitan pasca operasi di bahagian lain badan seperti paru -paru atau saluran kencing. Ia juga penting untuk tidak hanya menolak pemotongan yang meleleh sebagai biasa yang meleleh seperti pencairan lemak. Ia juga penting untuk mengenal pasti sama ada jangkitan terletak di dalam tisu cetek atau jauh di sekitar prostesis.
Pada pesakit dengan jangkitan maju, kebanyakannya telah meninggalkan hospital, bengkak bersama, kesakitan, dan demam mungkin tidak teruk. Separuh daripada pesakit mungkin tidak demam. Staphylococcus epidermidis boleh menyebabkan jangkitan yang tidak menyakitkan dengan jumlah sel darah putih yang meningkat hanya 10% pesakit. Pemendapan darah tinggi adalah lebih biasa tetapi sekali lagi tidak spesifik. Kesakitan kadang -kadang salah didiagnosis sebagai melonggarkan prostetik, yang terakhir adalah kesakitan yang berkaitan dengan pergerakan yang harus dilepaskan oleh rehat, dan kesakitan keradangan yang tidak lega dengan rehat. Walau bagaimanapun, telah dicadangkan bahawa penyebab utama prostesis melonggarkan adalah jangkitan kronik.
Iii. Diagnosis
1. Pemeriksaan Haematologi:
Terutamanya termasuk kiraan sel darah putih ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan kadar pemendapan erythrocyte (ESR). Kelebihan pemeriksaan hematologi adalah mudah dan mudah dilaksanakan, dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat; ESR dan CRP mempunyai kekhususan yang rendah; IL-6 adalah nilai yang sangat baik dalam menentukan jangkitan periprostetik dalam tempoh pasca operasi awal.
2. Memeriksa Peperiksaan:
Filem X-Ray: Tidak sensitif atau khusus untuk diagnosis jangkitan.
Filem X-ray jangkitan penggantian lutut
Arthrography: Prestasi perwakilan utama dalam diagnosis jangkitan adalah aliran keluar cecair sinovial dan abses.
CT: Visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses tisu lembut, hakisan tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: Sangat sensitif untuk pengesanan awal cecair bersama dan abses, tidak digunakan secara meluas dalam diagnosis jangkitan periprostetik.
Ultrasound: Pengumpulan cecair.
3. Perubatan nuklear
Technetium-99 imbasan tulang mempunyai sensitiviti 33% dan kekhususan 86% untuk diagnosis jangkitan periprostetik selepas arthroplasty, dan indium-111 berlabel leukosit imbasan lebih berharga untuk diagnosis jangkitan periprosthetic, dengan sensitiviti 77% dan spesifikasi. Apabila kedua -dua imbasan digunakan bersama -sama untuk pemeriksaan jangkitan periprostetik selepas arthroplasty, kepekaan, kekhususan dan ketepatan yang lebih tinggi dapat dicapai. Ujian ini masih merupakan standard emas dalam ubat nuklear untuk diagnosis jangkitan periprostetik. Tomografi pelepasan fluorodeoxyglucose-positron (FDG-PET). Ia mengesan sel -sel keradangan dengan pengambilan glukosa yang meningkat di kawasan yang dijangkiti.
4. Teknik Biologi Molekul
PCR: Kepekaan yang tinggi, positif palsu
Teknologi cip gen: peringkat penyelidikan.
5. Arthrocentesis:
Pemeriksaan sitologi cecair bersama, budaya bakteria dan ujian sensitiviti dadah.
Kaedah ini mudah, pantas dan tepat
Dalam jangkitan pinggul, kiraan leucocyte cecair bersama> 3,000/ml digabungkan dengan peningkatan ESR dan CRP adalah kriteria terbaik untuk kehadiran jangkitan periprostetik.
6. Histopatologi Bekas Beku Rapid Intraoperatif
Seksyen beku intraoperatif yang cepat dari tisu periprostetik adalah kaedah intraoperatif yang paling biasa digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, iaitu, lebih besar daripada atau sama dengan 5 neutrofil setiap pembesaran tinggi (400x) dalam sekurang -kurangnya 5 medan mikroskopik berasingan, sering digunakan untuk bahagian beku. Telah ditunjukkan bahawa kepekaan dan kekhususan kaedah ini akan melebihi 80% dan 90%. Kaedah ini kini merupakan standard emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Budaya bakteria tisu patologi
Budaya bakteria tisu periprostetik mempunyai kekhususan yang tinggi untuk mendiagnosis jangkitan dan telah dianggap sebagai standard emas untuk mendiagnosis jangkitan periprostetik, dan ia juga boleh digunakan untuk ujian kepekaan dadah.
Iv. Diagnosi Berbezas
Jangkitan sendi prostetik yang tidak menyakitkan yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sukar untuk dibezakan daripada melonggarkan prostetik. Ia mesti disahkan oleh X-ray dan ujian lain.
V. Rawatan
1. Rawatan konservatif antibiotik yang mudah
Tsakaysma dan SE, Gawa diklasifikasikan selepas jangkitan arthroplasty ke dalam empat jenis, jenis I jenis tanpa gejala, pesakit hanya dalam budaya pembedahan semakan yang didapati mempunyai pertumbuhan bakteria, dan sekurang -kurangnya dua spesimen yang dibudidayakan dengan bakteria yang sama; Jenis II adalah jangkitan awal, yang berlaku dalam tempoh satu bulan pembedahan; Jenis IIL adalah jangkitan kronik yang tertunda; dan jenis IV adalah jangkitan haematogen akut. Prinsip rawatan antibiotik adalah sensitif, jumlah dan masa yang mencukupi. Dan tusukan rongga bersama pra -operasi dan budaya tisu intraoperatif sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang betul. Sekiranya budaya bakteria positif untuk jangkitan jenis I, penggunaan mudah antibiotik sensitif selama 6 minggu dapat mencapai hasil yang baik.
2. Pengekalan Prosthesis, Debridement dan Saliran, Pembedahan Pengairan Tiub
Premis mengamalkan premis trauma yang mengekalkan rawatan prostesis adalah bahawa prostesis adalah jangkitan yang stabil dan akut. Organisme yang menjangkiti adalah jelas, virulensi bakteria adalah antibiotik yang rendah dan sensitif boleh didapati, dan pelapik atau spacer boleh diganti semasa debridement. Kadar penyembuhan hanya 6% dengan antibiotik sahaja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridement dan pemeliharaan prostesis telah dilaporkan dalam kesusasteraan.
Ia sesuai untuk jangkitan peringkat awal atau jangkitan hematogen akut dengan penetapan prostesis yang baik; Juga, jelas bahawa jangkitan adalah jangkitan bakteria yang rendah yang sensitif terhadap terapi antimikrob. Pendekatan ini terdiri daripada debridement menyeluruh, pembilasan antimikrob dan saliran (tempoh 6 minggu), dan antimikrobial intravena sistemik pasca operasi (tempoh 6 minggu hingga 6 bulan). Kekurangan: Kadar kegagalan yang tinggi (sehingga 45%), tempoh rawatan yang panjang.
3. Pembedahan semakan satu peringkat
Ia mempunyai kelebihan trauma yang kurang, penginapan hospital yang lebih pendek, kos perubatan yang lebih rendah, parut luka yang kurang dan kekakuan sendi, yang kondusif untuk pemulihan fungsi bersama selepas pembedahan. Kaedah ini terutamanya sesuai untuk rawatan jangkitan awal dan jangkitan hematogen akut.
Penggantian satu peringkat, iaitu, kaedah satu langkah, terhad kepada jangkitan rendah toksis, debridement menyeluruh, simen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik sensitif. Berdasarkan hasil seksyen beku tisu intraoperatif, jika terdapat kurang dari 5 leukosit/medan pembesaran tinggi. Ia adalah mencadangkan jangkitan rendah toksis. Selepas debridement menyeluruh, arthroplasty satu peringkat dilakukan dan tidak ada kambuhan jangkitan selepas operasi.
Selepas debridement menyeluruh, prostesis segera digantikan tanpa memerlukan prosedur terbuka. Ia mempunyai kelebihan trauma kecil, tempoh rawatan pendek dan kos rendah, tetapi kadar pengulangan jangkitan pasca operasi lebih tinggi, iaitu kira -kira 23% ~ 73% mengikut statistik. Penggantian prostesis satu peringkat terutamanya sesuai untuk pesakit tua, tanpa menggabungkan mana-mana yang berikut: (1) Sejarah pelbagai pembedahan pada sendi penggantian; (2) pembentukan saluran sinus; (3) jangkitan teruk (contohnya septik), iskemia dan parut tisu sekitarnya; (4) debridement trauma yang tidak lengkap dengan simen separa yang tinggal; (5) X-ray mencadangkan osteomyelitis; (6) kecacatan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (7) jangkitan campuran atau bakteria yang sangat ganas (contohnya Streptococcus D, bakteria gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (9) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; dan (10) kraf tulang yang memerlukan cantuman tulang. Streptococcus D, bakteria gram-negatif, terutamanya pseudomonas, dll), atau jangkitan kulat, jangkitan mycobacterial; (8) Budaya bakteria tidak jelas.
4. Pembedahan semakan peringkat kedua
Ia telah disukai oleh pakar bedah sejak 20 tahun yang lalu kerana pelbagai petunjuknya (jisim tulang yang mencukupi, tisu lembut periartik yang kaya) dan kadar pembasmian jangkitan yang tinggi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Tanpa mengira teknik spacer yang digunakan, penetapan yang disusun dengan antibiotik diperlukan untuk meningkatkan kepekatan antibiotik dalam sendi dan meningkatkan kadar penyembuhan jangkitan. Antibiotik yang biasa digunakan ialah Tobramycin, gentamicin dan vancomycin.
Masyarakat ortopedik antarabangsa telah mengiktiraf rawatan yang paling berkesan untuk jangkitan mendalam selepas arthroplasty. Pendekatan ini terdiri daripada debridement menyeluruh, penyingkiran prostesis dan badan asing, penempatan spacer bersama, berterusan penggunaan antimikrobial sensitif intravena selama sekurang -kurangnya 6 minggu, dan akhirnya, selepas kawalan berkesan jangkitan, reimplantasi prostesis.
Kelebihan:
Masa yang mencukupi untuk mengenal pasti spesies bakteria dan agen antimikrob yang sensitif, yang boleh digunakan dengan berkesan sebelum pembedahan semakan.
Gabungan fokus sistemik lain yang lain boleh dirawat tepat pada masanya.
Terdapat dua peluang untuk debridement untuk menghilangkan tisu nekrotik dan badan -badan asing dengan lebih teliti, yang dengan ketara mengurangkan kadar pengulangan jangkitan pasca operasi.
Kekurangan:
Re-anaesthesia dan pembedahan meningkatkan risiko.
Tempoh rawatan yang berpanjangan dan kos perubatan yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsi pasca operasi adalah miskin dan perlahan.
Arthroplasty: Sesuai untuk jangkitan berterusan yang tidak bertindak balas terhadap rawatan, atau untuk kecacatan tulang yang besar; Keadaan pesakit mengehadkan kegagalan reoperasi dan pembinaan semula. Kesakitan pasca operasi sisa, keperluan penggunaan pendakap jangka panjang untuk membantu mobiliti, kestabilan bersama yang lemah, pemendekan anggota badan, kesan fungsional, skop permohonan adalah terhad.
Arthroplasty: Rawatan tradisional untuk jangkitan pasca operasi, dengan kestabilan postoperative yang baik dan pelepasan kesakitan. Kelemahan termasuk pemendekan anggota badan, gangguan gait dan kehilangan mobiliti bersama.
Amputasi: Ini adalah usaha terakhir untuk rawatan jangkitan dalam pasca operasi. Sesuai untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak boleh diperbaiki, kecacatan tisu lembut; (2) virulensi bakteria yang kuat, jangkitan bercampur, rawatan antimikrob tidak berkesan, mengakibatkan ketoksikan sistemik, mengancam nyawa; (3) mempunyai sejarah pelbagai kegagalan pembedahan semakan pesakit yang dijangkiti kronik.
Vi. Pencegahan
1. Faktor Praoperasi:
Mengoptimumkan keadaan praoperasi pesakit dan semua jangkitan yang sedia ada harus disembuhkan secara pra -operasi. Jangkitan darah yang paling biasa adalah dari kulit, saluran kencing, dan saluran pernafasan. Dalam arthroplasty pinggul atau lutut, kulit kaki yang lebih rendah harus tetap tidak terputus. Bacteriuria asymptomatic, yang biasa berlaku pada pesakit tua, tidak perlu dirawat secara pra -operasi; Sebaik sahaja gejala berlaku, mereka mesti dirawat dengan segera. Pesakit dengan tonsilitis, jangkitan saluran pernafasan atas, dan tinea pedis harus mempunyai fokus jangkitan tempatan dihapuskan. Operasi pergigian yang lebih besar adalah sumber potensi jangkitan aliran darah, dan walaupun dielakkan, jika operasi pergigian diperlukan, disyorkan agar prosedur sedemikian dilakukan sebelum arthroplasty. Pesakit dengan keadaan umum yang lemah seperti anemia, hipoproteinaemia, diabetes gabungan dan jangkitan saluran kencing kronik harus dirawat secara agresif dan awal untuk penyakit utama untuk memperbaiki keadaan sistemik.
2. Pengurusan intraoperatif:
(1) Teknik dan alat yang sama sekali aseptik juga harus digunakan dalam pendekatan terapeutik rutin untuk arthroplasty.
(2) Hospitalisasi preoperatif harus diminimumkan untuk mengurangkan risiko kulit pesakit boleh menjajah dengan strain bakteria yang diperoleh hospital, dan rawatan rutin harus dilakukan pada hari pembedahan.
(3) Kawasan praoperasi harus disediakan dengan betul untuk penyediaan kulit.
(4) Gaun pembedahan, topeng, topi, dan teater operasi aliran laminar berkesan dalam mengurangkan bakteria udara di teater operasi. Memakai sarung tangan berganda dapat mengurangkan risiko hubungan tangan antara pakar bedah dan pesakit dan boleh disyorkan.
(5) Telah dibuktikan secara klinikal bahawa penggunaan yang lebih ketat, terutamanya hinged, prostesis mempunyai risiko jangkitan yang lebih tinggi daripada arthroplasty lutut total yang tidak terhad disebabkan oleh serpihan logam yang kasar yang mengurangkan aktiviti fagositosis, dan oleh itu harus dielakkan dalam pemilihan prosthesis.
(6) Meningkatkan teknik pembedahan pengendali dan memendekkan tempoh operasi (<2.5 jam jika boleh). Pemendekan tempoh pembedahan dapat mengurangkan masa pendedahan ke udara, yang seterusnya dapat mengurangkan masa penggunaan tourniquet. Elakkan operasi kasar semasa pembedahan, luka boleh berulang kali pengairan (pistol pengairan berdenyut adalah yang terbaik), dan rendaman wap iodin boleh diambil untuk incisions yang disyaki tercemar.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan pembedahan mendorong rintangan insulin, yang boleh menyebabkan hiperglikemia, fenomena yang dapat bertahan selama beberapa minggu selepas operasi dan mempraktikkan pesakit kepada komplikasi yang berkaitan dengan luka, dan yang, lebih-lebih lagi, berlaku pada pesakit bukan diabetes juga. Oleh itu, pemantauan glukosa darah pasca operasi klinikal adalah sama pentingnya.
(2) Trombosis urat dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah yang berkaitan dengan luka. Kajian kawalan kes mendapati bahawa penggunaan pasca operasi heparin molekul rendah untuk mencegah trombosis urat mendalam bermanfaat dalam mengurangkan kebarangkalian jangkitan.
(3) Saliran tertutup adalah potensi portal kemasukan untuk jangkitan, tetapi hubungannya dengan kadar jangkitan luka belum dikaji secara khusus. Keputusan awal menunjukkan bahawa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pentadbiran analgesik pasca operasi juga boleh terdedah kepada jangkitan luka.
4. Prophylaxis Antibiotik:
Pada masa ini, aplikasi klinikal rutin dos prophylactic antibiotik secara sistematik diberikan secara intravena sebelum dan selepas pembedahan mengurangkan risiko jangkitan pasca operasi. Cephalosporins kebanyakannya digunakan secara klinikal sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan lengkung berbentuk U antara masa penggunaan antibiotik dan kadar jangkitan tapak pembedahan, dengan risiko jangkitan yang lebih tinggi sebelum dan selepas kerangka waktu yang optimum untuk kegunaan antibiotik. Satu kajian besar baru -baru ini mendapati bahawa antibiotik yang digunakan dalam masa 30 hingga 60 minit sebelum pemotongan mempunyai kadar jangkitan terendah. Sebaliknya, satu lagi kajian utama arthroplasty pinggul menunjukkan kadar jangkitan terendah dengan antibiotik yang ditadbir dalam tempoh 30 minit pertama. Oleh itu, masa pentadbiran biasanya dianggap 30 minit sebelum operasi, dengan hasil terbaik semasa induksi anestesia. Satu lagi dos antibiotik prophylactic diberikan selepas pembedahan. Di Eropah dan Amerika Syarikat, antibiotik biasanya digunakan sehingga hari pasca operasi ketiga, tetapi di China, dilaporkan bahawa mereka biasanya digunakan secara berterusan selama 1 hingga 2 minggu. Walau bagaimanapun, konsensus umum ialah penggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas yang kuat harus dielakkan kecuali terdapat keadaan khas, dan jika penggunaan antibiotik yang berpanjangan adalah perlu, adalah dinasihatkan untuk menggunakan ubat-ubatan antikulat bersempena dengan antibiotik untuk mencegah jangkitan kulat. Vancomycin telah terbukti berkesan dalam pesakit berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus yang tahan methicillin. Dosis antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk pembedahan yang berpanjangan, termasuk pembedahan dua hala, terutama ketika separuh hayat antibiotik pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan simen tulang:
Simen yang disemai antibiotik juga pertama kali digunakan dalam arthroplasty di Norway, di mana pada mulanya kajian registri arthroplasty Norway menunjukkan bahawa penggunaan gabungan antibiotik IV dan simen (prostesis antibiotik gabungan) mengurangkan kadar jangkitan mendalam lebih berkesan daripada kaedah sahaja. Temuan ini telah disahkan dalam satu siri kajian besar dalam tempoh 16 tahun akan datang. Kajian Finland dan Persatuan Ortopedik Australia 2009 mencapai kesimpulan yang sama mengenai peranan simen yang disemai antibiotik dalam arthroplasty lutut kali pertama dan semakan. Ia juga telah menunjukkan bahawa sifat biomekanik simen tulang tidak terjejas apabila serbuk antibiotik ditambah dalam dos yang tidak melebihi 2 g setiap 40 g simen tulang. Walau bagaimanapun, tidak semua antibiotik boleh ditambah kepada simen tulang. Antibiotik yang boleh ditambah kepada simen tulang harus mempunyai syarat berikut: keselamatan, kestabilan terma, hypoallergenicity, kelarutan berair yang baik, spektrum antimikrob yang luas, dan bahan bubuk. Pada masa ini, vancomycin dan gentamicin lebih biasa digunakan dalam amalan klinikal. Adalah difikirkan bahawa suntikan antibiotik ke dalam simen akan meningkatkan risiko reaksi alahan, kemunculan strain tahan, dan melonggarkan aseptik terhadap prostesis, tetapi setakat ini tidak ada bukti untuk menyokong kebimbangan ini.
VII. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan tepat melalui sejarah, pemeriksaan fizikal dan ujian sampingan adalah prasyarat untuk merawat jangkitan bersama. Pembasmian jangkitan dan pemulihan sendi buatan yang bebas, berfungsi dengan baik adalah prinsip asas dalam rawatan jangkitan bersama. Walaupun rawatan antibiotik jangkitan bersama adalah mudah dan murah, pembasmian jangkitan bersama kebanyakannya memerlukan gabungan kaedah pembedahan. Kunci untuk memilih rawatan pembedahan adalah untuk mempertimbangkan masalah penyingkiran prostesis, yang merupakan aspek teras untuk menangani jangkitan bersama. Pada masa ini, penggunaan gabungan antibiotik, debridement dan arthroplasty telah menjadi rawatan yang komprehensif untuk jangkitan bersama yang paling kompleks. Walau bagaimanapun, ia masih perlu diperbaiki dan disempurnakan.
Masa Post: Mei-06-2024
