Jangkitan adalah salah satu komplikasi yang paling serius selepas penggantian sendi buatan, yang bukan sahaja membawa pelbagai pukulan pembedahan kepada pesakit, tetapi juga menggunakan sumber perubatan yang besar. Sepanjang 10 tahun yang lalu, kadar jangkitan selepas penggantian sendi buatan telah menurun dengan ketara, tetapi kadar pertumbuhan semasa pesakit yang menjalani penggantian sendi buatan telah jauh melebihi kadar penurunan kadar jangkitan, jadi masalah jangkitan pasca operasi tidak boleh diabaikan.
I. Punca morbiditi
Jangkitan penggantian sendi selepas buatan harus dianggap sebagai jangkitan yang diperolehi hospital dengan organisma penyebab yang tahan dadah. Yang paling biasa ialah staphylococcus, menyumbang 70% hingga 80%, bacilli gram-negatif, anaerobes dan streptokokus kumpulan bukan A juga biasa.
II Patogenesis
Jangkitan terbahagi kepada dua kategori: satu jangkitan awal dan satu lagi jangkitan lewat atau dipanggil jangkitan lewat onset. Jangkitan awal disebabkan oleh kemasukan langsung bakteria ke dalam sendi semasa pembedahan dan biasanya Staphylococcus epidermidis. Jangkitan lewat disebabkan oleh penghantaran melalui darah dan selalunya Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dibedah lebih cenderung untuk dijangkiti. Sebagai contoh, terdapat kadar jangkitan 10% dalam kes semakan selepas penggantian sendi buatan, dan kadar jangkitan juga lebih tinggi pada orang yang telah menjalani penggantian sendi untuk arthritis rheumatoid.
Kebanyakan jangkitan berlaku dalam masa beberapa bulan selepas operasi, yang paling awal boleh muncul dalam dua minggu pertama selepas operasi, tetapi juga selewat beberapa tahun sebelum kemunculan manifestasi utama awal bengkak sendi akut, sakit dan demam. , gejala demam mesti dibezakan daripada komplikasi lain, seperti radang paru-paru selepas pembedahan, jangkitan saluran kencing dan sebagainya.
Dalam kes jangkitan awal, suhu badan bukan sahaja tidak pulih, tetapi meningkat tiga hari selepas pembedahan. Sakit sendi bukan sahaja tidak berkurangan secara beransur-ansur, tetapi secara beransur-ansur memburukkan lagi, dan terdapat sakit berdenyut semasa rehat. Terdapat meleleh atau rembesan yang tidak normal daripada hirisan. Ini harus diperiksa dengan teliti, dan demam tidak boleh dikaitkan dengan jangkitan selepas pembedahan di bahagian lain badan seperti paru-paru atau saluran kencing. Ia juga penting untuk tidak mengetepikan oozing incision sahaja sebagai oozing biasa seperti pencairan lemak. Ia juga penting untuk mengenal pasti sama ada jangkitan terletak di dalam tisu dangkal atau jauh di sekeliling prostesis.
Pada pesakit dengan jangkitan lanjutan, kebanyakan mereka telah meninggalkan hospital, bengkak sendi, sakit, dan demam mungkin tidak teruk. Separuh daripada pesakit mungkin tidak mengalami demam. Staphylococcus epidermidis boleh menyebabkan jangkitan tanpa rasa sakit dengan peningkatan jumlah sel darah putih dalam hanya 10% pesakit. Pemendapan darah tinggi adalah lebih biasa tetapi sekali lagi tidak spesifik. Kesakitan kadangkala salah didiagnosis sebagai kelonggaran prostetik, yang terakhir adalah sakit yang dikaitkan dengan pergerakan yang sepatutnya dihilangkan dengan rehat, dan sakit radang yang tidak dilegakan dengan rehat. Walau bagaimanapun, telah dicadangkan bahawa punca utama prostesis melonggarkan adalah jangkitan kronik yang tertunda.
III. Diagnosis
1. Pemeriksaan hematologi:
Terutamanya termasuk kiraan sel darah putih ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan kadar pemendapan eritrosit (ESR). Kelebihan pemeriksaan hematologi adalah mudah dan mudah untuk dijalankan, dan hasilnya boleh diperolehi dengan cepat; ESR dan CRP mempunyai kekhususan yang rendah; IL-6 mempunyai nilai yang besar dalam menentukan jangkitan periprostetik dalam tempoh awal selepas pembedahan.
2. Pemeriksaan pengimejan:
Filem X-ray: tidak sensitif dan tidak khusus untuk diagnosis jangkitan.
Filem X-ray jangkitan penggantian lutut
Arthrography: prestasi perwakilan utama dalam diagnosis jangkitan adalah aliran keluar cecair sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses tisu lembut, hakisan tulang, penyerapan tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk pengesanan awal cecair sendi dan abses, tidak digunakan secara meluas dalam diagnosis jangkitan periprostetik.
Ultrasound: pengumpulan cecair.
3.Perubatan nuklear
Imbasan tulang Technetium-99 mempunyai kepekaan 33% dan kekhususan 86% untuk diagnosis jangkitan periprostetik selepas arthroplasty, dan imbasan leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis jangkitan periprostetik, dengan kepekaan 77% dan kekhususan 86%. Apabila kedua-dua imbasan digunakan bersama untuk pemeriksaan jangkitan periprostetik selepas arthroplasty, sensitiviti, kekhususan dan ketepatan yang lebih tinggi boleh dicapai. Ujian ini masih menjadi standard emas dalam perubatan nuklear untuk diagnosis jangkitan periprostetik. Tomografi pelepasan fluorodeoxyglucose-positron (FDG-PET). Ia mengesan sel-sel radang dengan peningkatan pengambilan glukosa di kawasan yang dijangkiti.
4. Teknik biologi molekul
PCR: sensitiviti tinggi, positif palsu
Teknologi cip gen: peringkat penyelidikan.
5. Arthrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cecair sendi, kultur bakteria dan ujian sensitiviti dadah.
Kaedah ini mudah, cepat dan tepat
Dalam jangkitan pinggul, kiraan leukosit cecair sendi > 3,000/ml dalam kombinasi dengan peningkatan ESR dan CRP adalah kriteria terbaik untuk kehadiran jangkitan periprostetik.
6. Histopatologi seksyen beku cepat intraoperatif
Bahagian beku intraoperatif cepat tisu periprostetik adalah kaedah intraoperatif yang paling biasa digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, iaitu, lebih besar daripada atau sama dengan 5 neutrofil setiap pembesaran tinggi (400x) dalam sekurang-kurangnya 5 medan mikroskopik yang berasingan, sering digunakan pada bahagian beku. Telah ditunjukkan bahawa sensitiviti dan kekhususan kaedah ini akan melebihi 80% dan 90%, masing-masing. Kaedah ini kini merupakan standard emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Budaya bakteria tisu patologi
Kultur bakteria tisu periprostetik mempunyai kekhususan yang tinggi untuk mendiagnosis jangkitan dan telah dianggap sebagai standard emas untuk mendiagnosis jangkitan periprostetik, dan ia juga boleh digunakan untuk ujian sensitiviti dadah.
IV. Diagnosis pembezaans
Jangkitan sendi prostetik yang tidak menyakitkan yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis adalah lebih sukar untuk dibezakan daripada kelonggaran prostetik. Ia mesti disahkan oleh X-ray dan ujian lain.
V. Rawatan
1. Rawatan konservatif antibiotik mudah
Tsakaysma dan se,gawa mengklasifikasikan jangkitan post arthroplasty kepada empat jenis, jenis I jenis asimtomatik, pesakit hanya dalam kultur tisu pembedahan semakan didapati mempunyai pertumbuhan bakteria, dan sekurang-kurangnya dua spesimen yang dikultur dengan bakteria yang sama; jenis II adalah jangkitan awal, yang berlaku dalam tempoh satu bulan pembedahan; jenis IIl ialah jangkitan kronik yang tertangguh; dan jenis IV ialah jangkitan hematogen akut. Prinsip rawatan antibiotik adalah sensitif, jumlah dan masa yang mencukupi. Dan tusukan rongga sendi pra operasi dan kultur tisu intraoperatif adalah sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang betul. Jika kultur bakteria positif untuk jangkitan jenis I, penggunaan mudah antibiotik sensitif selama 6 minggu boleh mencapai hasil yang baik.
2. Pengekalan prostesis, debridement dan saliran, pembedahan pengairan tiub
Premis menerima pakai premis rawatan prostesis mengekalkan trauma adalah bahawa prostesis adalah stabil dan jangkitan akut. Organisma yang menjangkiti adalah jelas, virulensi bakteria adalah rendah dan antibiotik sensitif tersedia, dan pelapik atau spacer boleh digantikan semasa debridement. Kadar penyembuhan hanya 6% dengan antibiotik sahaja dan 27% dengan antibiotik ditambah debridement dan pemeliharaan prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Ia sesuai untuk jangkitan peringkat awal atau jangkitan hematogen akut dengan penetapan prostesis yang baik; juga, adalah jelas bahawa jangkitan adalah jangkitan bakteria virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikrob. Pendekatan ini terdiri daripada debridement menyeluruh, pembilasan dan saliran antimikrob (tempoh 6 minggu), dan antimikrobial intravena sistemik selepas pembedahan (tempoh 6 minggu hingga 6 bulan). Kelemahan: kadar kegagalan yang tinggi (sehingga 45%), tempoh rawatan yang panjang.
3. Pembedahan semakan satu peringkat
Ia mempunyai kelebihan kurang trauma, lebih pendek tinggal di hospital, kos perubatan yang lebih rendah, kurang parut luka dan kekakuan sendi, yang kondusif untuk pemulihan fungsi sendi selepas pembedahan. Kaedah ini sesuai terutamanya untuk rawatan jangkitan awal dan jangkitan hematogen akut.
Penggantian satu peringkat, iaitu, kaedah satu langkah, terhad kepada jangkitan toksik rendah, debridement menyeluruh, simen tulang antibiotik, dan ketersediaan antibiotik sensitif. Berdasarkan keputusan bahagian beku tisu intraoperatif, jika terdapat kurang daripada 5 leukosit / medan pembesaran tinggi. Ia menunjukkan jangkitan dengan toksisiti rendah. Selepas debridement menyeluruh, arthroplasty satu peringkat dilakukan dan tiada jangkitan berulang selepas pembedahan.
Selepas debridement menyeluruh, prostesis segera diganti tanpa memerlukan prosedur terbuka. Ia mempunyai kelebihan trauma kecil, tempoh rawatan yang singkat dan kos yang rendah, tetapi kadar berulang jangkitan selepas operasi adalah lebih tinggi, iaitu kira-kira 23% ~ 73% mengikut statistik. Penggantian prostesis satu peringkat terutamanya sesuai untuk pesakit tua, tanpa menggabungkan mana-mana yang berikut: (1) sejarah pelbagai pembedahan pada sendi gantian; (2) pembentukan saluran sinus; (3) jangkitan teruk (cth septik), iskemia dan parut pada tisu sekeliling; (4) debridement trauma yang tidak lengkap dengan baki simen separa; (5) X-ray menunjukkan osteomielitis; (6) kecacatan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (7) jangkitan campuran atau bakteria yang sangat ganas (cth Streptococcus D, bakteria Gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (9) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; dan (10) cantuman tulang yang memerlukan cantuman tulang. Streptococcus D, bakteria Gram-negatif, terutamanya Pseudomonas, dsb.), atau jangkitan kulat, jangkitan mikobakteria; (8) Kultur bakteria tidak jelas.
4. Pembedahan semakan peringkat kedua
Ia telah digemari oleh pakar bedah sejak 20 tahun yang lalu kerana pelbagai petunjuknya (jisim tulang yang mencukupi, tisu lembut periartikular yang kaya) dan kadar pembasmian jangkitan yang tinggi.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi bersimen dengan antibiotik adalah perlu untuk meningkatkan kepekatan antibiotik dalam sendi dan meningkatkan kadar penyembuhan jangkitan. Antibiotik yang biasa digunakan ialah tobramycin, gentamicin dan vancomycin.
Komuniti ortopedik antarabangsa telah mengiktiraf rawatan paling berkesan untuk jangkitan dalam selepas arthroplasty. Pendekatannya terdiri daripada debridement menyeluruh, penyingkiran prostesis dan bendasing, penempatan spacer sendi, penggunaan berterusan antimikrobial sensitif intravena sekurang-kurangnya 6 minggu, dan akhirnya, selepas kawalan berkesan jangkitan, implantasi semula prostesis.
Kelebihan:
Masa yang mencukupi untuk mengenal pasti spesies bakteria dan agen antimikrob yang sensitif, yang boleh digunakan dengan berkesan sebelum pembedahan semakan.
Gabungan fokus sistemik jangkitan lain boleh dirawat tepat pada masanya.
Terdapat dua peluang untuk debridement untuk mengeluarkan tisu nekrotik dan badan asing dengan lebih teliti, yang dengan ketara mengurangkan kadar berulang jangkitan selepas pembedahan.
Kelemahan:
Bius semula dan pembedahan meningkatkan risiko.
Tempoh rawatan yang berpanjangan dan kos perubatan yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsi selepas operasi adalah lemah dan perlahan.
Arthroplasty: Sesuai untuk jangkitan berterusan yang tidak bertindak balas terhadap rawatan, atau untuk kecacatan tulang besar; keadaan pesakit mengehadkan operasi semula dan kegagalan pembinaan semula. Kesakitan selepas pembedahan yang tinggal, keperluan untuk penggunaan pendakap jangka panjang untuk membantu mobiliti, kestabilan sendi yang lemah, pemendekan anggota badan, kesan berfungsi, skop penggunaan adalah terhad.
Arthroplasty: rawatan tradisional untuk jangkitan selepas pembedahan, dengan kestabilan pasca operasi yang baik dan melegakan kesakitan. Kelemahan termasuk memendekkan anggota badan, gangguan gaya berjalan dan kehilangan mobiliti sendi.
Amputasi: Ia adalah pilihan terakhir untuk rawatan jangkitan dalam selepas pembedahan. Sesuai untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak boleh diperbaiki, kecacatan tisu lembut; (2) virulensi bakteria yang kuat, jangkitan campuran, rawatan antimikrobial tidak berkesan, mengakibatkan ketoksikan sistemik, mengancam nyawa; (3) mempunyai sejarah kegagalan berbilang pembedahan semakan pesakit yang dijangkiti kronik.
VI. Pencegahan
1. Faktor praoperasi:
Optimumkan keadaan pra operasi pesakit dan semua jangkitan yang sedia ada harus disembuhkan sebelum operasi. Jangkitan bawaan darah yang paling biasa adalah dari kulit, saluran kencing, dan saluran pernafasan. Dalam artroplasti pinggul atau lutut, kulit bahagian bawah kaki harus kekal tidak patah. Bakteria asimtomatik, yang biasa berlaku pada pesakit tua, tidak perlu dirawat sebelum pembedahan; apabila gejala berlaku, ia mesti dirawat dengan segera. Pesakit dengan tonsillitis, jangkitan saluran pernafasan atas, dan tinea pedis harus menghapuskan fokus jangkitan tempatan. Pembedahan pergigian yang lebih besar merupakan sumber jangkitan aliran darah yang berpotensi, dan walaupun dielakkan, jika pembedahan pergigian diperlukan, prosedur sedemikian adalah disyorkan untuk dilakukan sebelum arthroplasty. Pesakit dengan keadaan umum yang lemah seperti anemia, hipoproteinaemia, diabetes gabungan dan jangkitan saluran kencing kronik harus dirawat secara agresif dan awal untuk penyakit utama memperbaiki keadaan sistemik.
2. Pengurusan intraoperatif:
(1) Teknik dan alat aseptik sepenuhnya juga harus digunakan dalam pendekatan terapeutik rutin untuk arthroplasty.
(2) Kemasukan hospital sebelum operasi harus diminimumkan untuk mengurangkan risiko bahawa kulit pesakit mungkin berkoloni dengan strain bakteria yang diperolehi hospital, dan rawatan rutin harus dijalankan pada hari pembedahan.
(3) Kawasan praoperasi hendaklah disediakan dengan betul untuk penyediaan kulit.
(4) Gaun pembedahan, topeng, topi, dan ruang bedah aliran laminar berkesan dalam mengurangkan bakteria bawaan udara di dewan bedah. Memakai sarung tangan berganda boleh mengurangkan risiko sentuhan tangan antara pakar bedah dan pesakit dan boleh disyorkan.
(5) Telah terbukti secara klinikal bahawa penggunaan prostesis yang lebih ketat, terutamanya berengsel, mempunyai risiko jangkitan yang lebih tinggi daripada arthroplasty lutut total tidak terhad akibat serpihan logam yang melelas yang mengurangkan aktiviti fagositosis, dan oleh itu harus dielakkan dalam pemilihan prostesis .
(6) Meningkatkan teknik pembedahan operator dan memendekkan tempoh operasi (<2.5 jam jika boleh). Pemendekan tempoh pembedahan boleh mengurangkan masa pendedahan kepada udara, yang seterusnya dapat mengurangkan masa penggunaan tourniquet. Elakkan operasi kasar semasa pembedahan, luka boleh disiram berulang kali (senjata pengairan berdenyut adalah yang terbaik), dan rendaman wap iodin boleh diambil untuk hirisan yang disyaki tercemar.
3. Faktor selepas pembedahan:
(1) Pukulan pembedahan menyebabkan rintangan insulin, yang boleh membawa kepada hiperglisemia, fenomena yang boleh berterusan selama beberapa minggu selepas pembedahan dan terdedah kepada pesakit kepada komplikasi yang berkaitan dengan luka, dan yang, lebih-lebih lagi, berlaku pada pesakit bukan diabetes juga. Oleh itu, pemantauan glukosa darah pasca operasi klinikal adalah sama penting.
(2) Trombosis urat dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah yang berkaitan dengan luka. Kajian kawalan kes mendapati bahawa penggunaan heparin molekul rendah selepas pembedahan untuk mencegah trombosis urat dalam adalah bermanfaat dalam mengurangkan kebarangkalian jangkitan.
(3) Saliran tertutup adalah pintu masuk yang berpotensi untuk jangkitan, tetapi hubungannya dengan kadar jangkitan luka belum dikaji secara khusus. Keputusan awal menunjukkan bahawa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik pasca operasi juga mungkin terdedah kepada jangkitan luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Pada masa ini, penggunaan klinikal rutin dos profilaksis antibiotik secara sistemik diberikan secara intravena sebelum dan selepas pembedahan mengurangkan risiko jangkitan selepas pembedahan. Cephalosporins kebanyakannya digunakan secara klinikal sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan lengkung berbentuk U antara masa penggunaan antibiotik dan kadar jangkitan tapak pembedahan, dengan risiko jangkitan yang lebih tinggi sebelum dan selepas jangka masa optimum untuk antibiotik. guna. Satu kajian besar baru-baru ini mendapati bahawa antibiotik yang digunakan dalam masa 30 hingga 60 minit sebelum pemotongan mempunyai kadar jangkitan yang paling rendah. Sebaliknya, satu lagi kajian utama mengenai total arthroplasty pinggul menunjukkan kadar jangkitan terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam 30 minit pertama pemotongan. Oleh itu, masa pentadbiran biasanya dianggap 30 minit sebelum pembedahan, dengan hasil terbaik semasa induksi anestesia. Satu lagi dos prophylactic antibiotik diberikan selepas pembedahan. Di Eropah dan Amerika Syarikat, antibiotik biasanya digunakan sehingga hari ketiga selepas pembedahan, tetapi di China, dilaporkan bahawa ia biasanya digunakan secara berterusan selama 1 hingga 2 minggu. Walau bagaimanapun, konsensus umum ialah penggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas yang kuat harus dielakkan melainkan terdapat keadaan khusus, dan jika penggunaan antibiotik yang berpanjangan diperlukan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan ubat antikulat bersama-sama dengan antibiotik untuk mencegah jangkitan kulat. . Vancomycin telah terbukti berkesan dalam pesakit berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus yang tahan methicillin. Dos antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk pembedahan yang berpanjangan, termasuk pembedahan dua hala, terutamanya apabila separuh hayat antibiotik adalah pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan simen tulang:
Simen infus antibiotik juga pertama kali digunakan dalam arthroplasty di Norway, di mana pada mulanya kajian Norwegian Arthroplasty Registry menunjukkan bahawa penggunaan gabungan antibiotik IV dan infusi simen (gabungan prostesis antibiotik) mengurangkan kadar jangkitan dalam dengan lebih berkesan daripada kedua-dua kaedah sahaja. . Penemuan ini telah disahkan dalam satu siri kajian besar dalam tempoh 16 tahun akan datang. Kajian Finland dan Persatuan Ortopedik Australia 2009 mencapai kesimpulan yang sama tentang peranan simen yang diselitkan antibiotik dalam arthroplasty lutut kali pertama dan semakan. Ia juga telah ditunjukkan bahawa sifat biomekanik simen tulang tidak terjejas apabila serbuk antibiotik ditambah dalam dos tidak melebihi 2 g setiap 40 g simen tulang. Walau bagaimanapun, tidak semua antibiotik boleh ditambah kepada simen tulang. Antibiotik yang boleh ditambah kepada simen tulang hendaklah mempunyai syarat berikut: keselamatan, kestabilan haba, hypoallergenicity, keterlarutan akueus yang baik, spektrum antimikrob yang luas dan bahan serbuk. Pada masa ini, vankomisin dan gentamicin lebih kerap digunakan dalam amalan klinikal. Adalah dipercayai bahawa suntikan antibiotik ke dalam simen akan meningkatkan risiko tindak balas alahan, kemunculan strain tahan, dan kelonggaran aseptik prostesis, tetapi setakat ini tiada bukti untuk menyokong kebimbangan ini.
VII. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan tepat melalui sejarah, pemeriksaan fizikal dan ujian sampingan adalah prasyarat untuk kejayaan rawatan jangkitan sendi. Pembasmian jangkitan dan pemulihan sendi buatan yang bebas sakit dan berfungsi dengan baik adalah prinsip asas dalam rawatan jangkitan sendi. Walaupun rawatan antibiotik jangkitan sendi adalah mudah dan murah, pembasmian jangkitan sendi kebanyakannya memerlukan gabungan kaedah pembedahan. Kunci untuk memilih rawatan pembedahan adalah untuk mempertimbangkan masalah penyingkiran prostesis, yang merupakan aspek teras menangani jangkitan sendi. Pada masa ini, penggunaan gabungan antibiotik, debridement dan arthroplasty telah menjadi rawatan komprehensif untuk kebanyakan jangkitan sendi yang kompleks. Namun, ia masih perlu diperbaiki dan disempurnakan.
Masa siaran: Mei-06-2024
