Jangkitan merupakan salah satu komplikasi paling serius selepas penggantian sendi tiruan, yang bukan sahaja membawa pelbagai kesan pembedahan kepada pesakit, tetapi juga menggunakan sumber perubatan yang besar. Sepanjang 10 tahun yang lalu, kadar jangkitan selepas penggantian sendi tiruan telah menurun dengan ketara, tetapi kadar pertumbuhan pesakit yang menjalani penggantian sendi tiruan semasa telah jauh melebihi kadar penurunan kadar jangkitan, jadi masalah jangkitan selepas pembedahan tidak boleh diabaikan.
I. Punca morbiditi
Jangkitan sendi pasca-penggantian buatan harus dianggap sebagai jangkitan yang diperoleh di hospital dengan organisma penyebab yang tahan ubat. Yang paling biasa ialah stafilokokus, merangkumi 70% hingga 80%, basil gram-negatif, anaerob dan streptokokus bukan kumpulan A juga biasa.
II Patogenesis
Jangkitan dibahagikan kepada dua kategori: satu adalah jangkitan awal dan yang satu lagi adalah jangkitan lewat atau dipanggil jangkitan lewat. Jangkitan awal disebabkan oleh kemasukan bakteria secara langsung ke dalam sendi semasa pembedahan dan biasanya Staphylococcus epidermidis. Jangkitan lewat disebabkan oleh penularan melalui darah dan selalunya Staphylococcus aureus. Sendi yang telah dibedah lebih cenderung untuk dijangkiti. Contohnya, terdapat kadar jangkitan 10% dalam kes pembaikan selepas penggantian sendi tiruan, dan kadar jangkitan juga lebih tinggi pada orang yang telah menjalani penggantian sendi untuk artritis reumatoid.
Kebanyakan jangkitan berlaku dalam masa beberapa bulan selepas pembedahan, yang paling awal boleh muncul dalam tempoh dua minggu pertama selepas pembedahan, tetapi juga selewat-lewatnya beberapa tahun sebelum kemunculan manifestasi utama awal bengkak sendi akut, sakit dan demam, gejala demam mesti dibezakan daripada komplikasi lain, seperti pneumonia selepas pembedahan, jangkitan saluran kencing dan sebagainya.
Dalam kes jangkitan awal, suhu badan bukan sahaja tidak pulih, tetapi juga meningkat tiga hari selepas pembedahan. Sakit sendi bukan sahaja tidak berkurangan secara beransur-ansur, tetapi juga bertambah buruk, dan terdapat rasa sakit berdenyut-denyut semasa rehat. Terdapat lelehan atau rembesan yang tidak normal daripada hirisan. Ini perlu diperiksa dengan teliti, dan demam tidak boleh dikaitkan dengan jangkitan selepas pembedahan di bahagian badan yang lain seperti paru-paru atau saluran kencing. Adalah juga penting untuk tidak menganggap lelehan hirisan sebagai lelehan biasa seperti pencairan lemak. Adalah juga penting untuk mengenal pasti sama ada jangkitan itu terletak di tisu superfisial atau jauh di sekitar prostesis.
Bagi pesakit yang mengalami jangkitan peringkat lanjut, yang kebanyakannya telah keluar dari hospital, bengkak sendi, sakit, dan demam mungkin tidak teruk. Separuh daripada pesakit mungkin tidak demam. Staphylococcus epidermidis boleh menyebabkan jangkitan tanpa rasa sakit dengan peningkatan kiraan sel darah putih hanya pada 10% pesakit. Pemendapan darah yang tinggi adalah lebih biasa tetapi sekali lagi tidak spesifik. Kesakitan kadangkala salah didiagnosis sebagai pelonggaran prostetik, yang terakhir adalah kesakitan yang berkaitan dengan pergerakan yang sepatutnya dilegakan dengan rehat, dan kesakitan radang yang tidak dilegakan dengan rehat. Walau bagaimanapun, telah dicadangkan bahawa punca utama pelonggaran prostesis adalah jangkitan kronik yang tertangguh.
III. Diagnosis
1. Pemeriksaan hematologi:
Terutamanya merangkumi kiraan sel darah putih serta pengelasan, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) dan kadar pemendapan eritrosit (ESR). Kelebihan pemeriksaan hematologi adalah mudah dan senang dijalankan, dan keputusannya boleh diperolehi dengan cepat; ESR dan CRP mempunyai kekhususan yang rendah; IL-6 sangat bernilai dalam menentukan jangkitan periprostetik pada tempoh awal selepas pembedahan.
2. Pemeriksaan pengimejan:
Filem sinar-X: tidak sensitif mahupun spesifik untuk diagnosis jangkitan.
Filem sinar-X untuk jangkitan penggantian lutut
Arthrografi: prestasi perwakilan utama dalam diagnosis jangkitan ialah aliran keluar cecair sinovial dan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses tisu lembut, hakisan tulang, penyerapan semula tulang periprostetik.
MRI: sangat sensitif untuk pengesanan awal cecair sendi dan abses, tidak digunakan secara meluas dalam diagnosis jangkitan periprostetik.
Ultrasound: pengumpulan cecair.
3. Perubatan nuklear
Imbasan tulang Technetium-99 mempunyai sensitiviti sebanyak 33% dan spesifisiti sebanyak 86% untuk diagnosis jangkitan periprostetik selepas artroplasti, dan imbasan leukosit berlabel indium-111 lebih berharga untuk diagnosis jangkitan periprostetik, dengan sensitiviti sebanyak 77% dan spesifisiti sebanyak 86%. Apabila kedua-dua imbasan digunakan bersama untuk pemeriksaan jangkitan periprostetik selepas artroplasti, sensitiviti, spesifisiti dan ketepatan yang lebih tinggi dapat dicapai. Ujian ini masih merupakan standard emas dalam perubatan nuklear untuk diagnosis jangkitan periprostetik. Tomografi pancaran fluorodeoksiglukosa-positron (FDG-PET). Ia mengesan sel radang dengan peningkatan pengambilan glukosa di kawasan yang dijangkiti.
4. Teknik biologi molekul
PCR: kepekaan tinggi, positif palsu
Teknologi cip gen: peringkat penyelidikan.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cecair sendi, kultur bakteria dan ujian kepekaan ubat.
Kaedah ini mudah, pantas dan tepat
Dalam jangkitan pinggul, kiraan leukosit cecair sendi > 3,000/ml dalam kombinasi dengan peningkatan ESR dan CRP adalah kriteria terbaik untuk kehadiran jangkitan periprostetik.
6. Histopatologi seksyen beku pantas intraoperatif
Keratan beku intraoperatif pantas bagi tisu periprostetik merupakan kaedah intraoperatif yang paling biasa digunakan untuk pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, iaitu lebih besar daripada atau sama dengan 5 neutrofil setiap pembesaran tinggi (400x) dalam sekurang-kurangnya 5 medan mikroskopik berasingan, sering digunakan pada keratan beku. Telah ditunjukkan bahawa kepekaan dan kekhususan kaedah ini masing-masing akan melebihi 80% dan 90%. Kaedah ini kini merupakan standard emas untuk diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteria tisu patologi
Kultur bakteria tisu periprostetik mempunyai kekhususan yang tinggi untuk mendiagnosis jangkitan dan telah dianggap sebagai standard emas untuk mendiagnosis jangkitan periprostetik, dan ia juga boleh digunakan untuk ujian kepekaan ubat.
IV. Diagnosis pembezaans
Jangkitan sendi prostetik yang tidak menyakitkan yang disebabkan oleh Staphylococcus epidermidis lebih sukar dibezakan daripada pelonggaran sendi prostetik. Ia mesti disahkan melalui sinar-X dan ujian lain.
V. Rawatan
1. Rawatan konservatif antibiotik mudah
Tsakaysma dan se,gawa mengklasifikasikan jangkitan pasca artroplasti kepada empat jenis, jenis I jenis asimptomatik, pesakit hanya dalam pembedahan semakan kultur tisu didapati mempunyai pertumbuhan bakteria, dan sekurang-kurangnya dua spesimen dikultur dengan bakteria yang sama; jenis II ialah jangkitan awal, yang berlaku dalam tempoh satu bulan selepas pembedahan; jenis IIl ialah jangkitan kronik tertangguh; dan jenis IV ialah jangkitan hematogen akut. Prinsip rawatan antibiotik adalah sensitif, jumlah dan masa yang mencukupi. Dan tusukan rongga sendi praoperasi dan kultur tisu intraoperatif adalah sangat penting untuk pemilihan antibiotik yang betul. Jika kultur bakteria positif untuk jangkitan jenis I, penggunaan antibiotik sensitif yang mudah selama 6 minggu boleh mencapai hasil yang baik.
2. Pengekalan prostesis, debridemen dan saliran, pembedahan pengairan tiub
Premis untuk menerima pakai premis rawatan prostesis penahan trauma adalah prostesis tersebut stabil dan mempunyai jangkitan akut. Organisma yang menjangkiti adalah bersih, virulensi bakteria adalah rendah dan antibiotik yang sensitif tersedia, dan pelapik atau spacer boleh digantikan semasa debridemen. Kadar penyembuhan hanya 6% dengan antibiotik sahaja dan 27% dengan antibiotik serta debridemen dan pemeliharaan prostesis telah dilaporkan dalam literatur.
Ia sesuai untuk jangkitan peringkat awal atau jangkitan hematogen akut dengan fiksasi prostesis yang baik; juga, jelas bahawa jangkitan tersebut adalah jangkitan bakteria virulensi rendah yang sensitif terhadap terapi antimikrob. Pendekatan ini terdiri daripada debridemen menyeluruh, pembilasan dan saliran antimikrob (tempoh 6 minggu), dan antimikrob intravena sistemik selepas pembedahan (tempoh 6 minggu hingga 6 bulan). Kelemahan: kadar kegagalan yang tinggi (sehingga 45%), tempoh rawatan yang panjang.
3. Pembedahan semakan satu peringkat
Ia mempunyai kelebihan seperti kurang trauma, tempoh rawatan di hospital yang lebih singkat, kos perubatan yang lebih rendah, kurang parut luka dan kekakuan sendi, yang mana ia membantu pemulihan fungsi sendi selepas pembedahan. Kaedah ini amat sesuai untuk rawatan jangkitan awal dan jangkitan hematogen akut.
Penggantian satu peringkat, iaitu kaedah satu langkah, terhad kepada jangkitan bertoksik rendah, debridemen menyeluruh, simen tulang antibiotik dan ketersediaan antibiotik sensitif. Berdasarkan keputusan pembedahan pembedahan tisu beku, jika terdapat kurang daripada 5 leukosit/medan pembesaran tinggi. Ia menunjukkan jangkitan bertoksik rendah. Selepas debridemen menyeluruh, artroplasti satu peringkat telah dilakukan dan tiada jangkitan berulang selepas pembedahan.
Selepas debridemen menyeluruh, prostesis akan digantikan serta-merta tanpa memerlukan prosedur terbuka. Ia mempunyai kelebihan trauma kecil, tempoh rawatan yang singkat dan kos yang rendah, tetapi kadar berulangnya jangkitan selepas pembedahan adalah lebih tinggi, iaitu kira-kira 23%~73% mengikut statistik. Penggantian prostesis satu peringkat terutamanya sesuai untuk pesakit warga emas, tanpa menggabungkan mana-mana yang berikut: (1) sejarah pelbagai pembedahan pada sendi gantian; (2) pembentukan saluran sinus; (3) jangkitan teruk (cth. septik), iskemia dan parut pada tisu sekeliling; (4) debridemen trauma yang tidak lengkap dengan baki simen separa; (5) sinar-X yang menunjukkan osteomielitis; (6) kecacatan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (7) jangkitan campuran atau bakteria yang sangat virulen (cth. Streptococcus D, bakteria Gram-negatif); (8) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; (9) kehilangan tulang yang memerlukan cantuman tulang; dan (10) cantuman tulang yang memerlukan cantuman tulang. Streptococcus D, bakteria Gram-negatif, terutamanya Pseudomonas, dsb.), atau jangkitan kulat, jangkitan mikobakteria; (8) Kultur bakteria tidak jelas.
4. Pembedahan semakan peringkat kedua
Ia telah digemari oleh pakar bedah sejak 20 tahun lalu kerana pelbagai indikasinya (jisim tulang yang mencukupi, tisu lembut periartikular yang kaya) dan kadar pembasmian jangkitan yang tinggi.
Pengawal jarak, pembawa antibiotik, antibiotik
Terlepas dari teknik spacer yang digunakan, fiksasi simen dengan antibiotik adalah perlu untuk meningkatkan kepekatan antibiotik dalam sendi dan meningkatkan kadar penyembuhan jangkitan. Antibiotik yang biasa digunakan ialah tobramycin, gentamicin dan vancomycin.
Komuniti ortopedik antarabangsa telah mengiktiraf rawatan paling berkesan untuk jangkitan mendalam selepas artroplasti. Pendekatan ini terdiri daripada debridemen menyeluruh, penyingkiran prostesis dan benda asing, penempatan spacer sendi, penggunaan berterusan antimikrob sensitif intravena selama sekurang-kurangnya 6 minggu, dan akhirnya, selepas kawalan jangkitan yang berkesan, implantasi semula prostesis.
Kelebihan:
Masa yang mencukupi untuk mengenal pasti spesies bakteria dan agen antimikrob yang sensitif, yang boleh digunakan dengan berkesan sebelum pembedahan semakan.
Gabungan fokus jangkitan sistemik yang lain boleh dirawat tepat pada masanya.
Terdapat dua peluang untuk debridemen bagi membuang tisu nekrotik dan benda asing dengan lebih teliti, yang dapat mengurangkan kadar jangkitan selepas pembedahan dengan ketara.
Kelemahan:
Anestesia semula dan pembedahan meningkatkan risiko.
Tempoh rawatan yang berpanjangan dan kos perubatan yang lebih tinggi.
Pemulihan fungsi selepas pembedahan adalah lemah dan perlahan.
Artroplasti: Sesuai untuk jangkitan berterusan yang tidak bertindak balas terhadap rawatan, atau untuk kecacatan tulang yang besar; keadaan pesakit mengehadkan kegagalan pembedahan semula dan pembinaan semula. Kesakitan selepas pembedahan yang tinggal, keperluan penggunaan pendakap gigi jangka panjang untuk membantu mobiliti, kestabilan sendi yang lemah, pemendekan anggota badan, impak fungsi, skop aplikasi adalah terhad.
Artroplasti: rawatan tradisional untuk jangkitan selepas pembedahan, dengan kestabilan selepas pembedahan yang baik dan kelegaan kesakitan. Kelemahan termasuk pemendekan anggota badan, gangguan gaya berjalan dan kehilangan mobiliti sendi.
Amputasi: Ia merupakan pilihan terakhir untuk rawatan jangkitan mendalam selepas pembedahan. Sesuai untuk: (1) kehilangan tulang serius yang tidak boleh dipulihkan, kecacatan tisu lembut; (2) virulensi bakteria yang kuat, jangkitan campuran, rawatan antimikrob tidak berkesan, mengakibatkan ketoksikan sistemik, mengancam nyawa; (3) mempunyai sejarah kegagalan berbilang pembedahan semakan pesakit kronik yang dijangkiti.
VI. Pencegahan
1. Faktor praoperasi:
Optimumkan keadaan pra-operasi pesakit dan semua jangkitan sedia ada harus disembuhkan sebelum pembedahan. Jangkitan bawaan darah yang paling biasa adalah dari kulit, saluran kencing, dan saluran pernafasan. Dalam artroplasti pinggul atau lutut, kulit bahagian bawah kaki harus kekal utuh. Bakteriuria asimptomatik, yang biasa berlaku pada pesakit warga emas, tidak perlu dirawat sebelum pembedahan; sebaik sahaja gejala berlaku, ia mesti dirawat dengan segera. Pesakit yang menghidap tonsillitis, jangkitan saluran pernafasan atas, dan tinea pedis harus disingkirkan daripada fokus jangkitan tempatan. Pembedahan pergigian yang lebih besar merupakan sumber jangkitan aliran darah yang berpotensi, dan walaupun dielakkan, jika pembedahan pergigian diperlukan, adalah disyorkan agar prosedur sedemikian dilakukan sebelum artroplasti. Pesakit yang mempunyai keadaan umum yang buruk seperti anemia, hipoproteinemia, diabetes gabungan dan jangkitan saluran kencing kronik harus dirawat secara agresif dan awal untuk penyakit utama bagi memperbaiki keadaan sistemik.
2. Pengurusan intraoperatif:
(1) Teknik dan alat aseptik sepenuhnya juga harus digunakan dalam pendekatan terapeutik rutin untuk artroplasti.
(2) Rawatan di hospital pra-operasi perlu diminimumkan untuk mengurangkan risiko kulit pesakit mungkin berkoloni dengan strain bakteria yang diperoleh di hospital, dan rawatan rutin perlu dijalankan pada hari pembedahan.
(3) Kawasan praoperasi hendaklah disediakan dengan betul untuk penyediaan kulit.
(4) Gaun pembedahan, topeng, topi dan bilik bedah aliran laminar berkesan dalam mengurangkan bakteria bawaan udara di dalam bilik bedah. Memakai sarung tangan berganda boleh mengurangkan risiko sentuhan tangan antara pakar bedah dan pesakit dan boleh disyorkan.
(5) Telah terbukti secara klinikal bahawa penggunaan prostesis yang lebih ketat, terutamanya berengsel, mempunyai risiko jangkitan yang lebih tinggi berbanding artroplasti lutut total yang tidak ketat disebabkan oleh serpihan logam kasar yang mengurangkan aktiviti fagositosis, dan oleh itu harus dielakkan dalam pemilihan prostesis.
(6) Tingkatkan teknik pembedahan pengendali dan pendekkan tempoh pembedahan (<2.5 jam jika boleh). Memendekkan tempoh pembedahan dapat mengurangkan masa pendedahan kepada udara, yang seterusnya dapat mengurangkan masa penggunaan tourniquet. Elakkan operasi kasar semasa pembedahan, luka boleh disiram berulang kali (pistol pengairan berdenyut adalah yang terbaik), dan rendaman wap iodin boleh diambil untuk hirisan yang disyaki tercemar.
3. Faktor selepas pembedahan:
(1) Pukulan pembedahan menyebabkan rintangan insulin, yang boleh menyebabkan hiperglikemia, satu fenomena yang boleh berterusan selama beberapa minggu selepas pembedahan dan menyebabkan pesakit terdedah kepada komplikasi berkaitan luka, dan yang, lebih-lebih lagi, juga berlaku pada pesakit bukan diabetes. Oleh itu, pemantauan glukosa darah selepas pembedahan klinikal adalah sama pentingnya.
(2) Trombosis vena dalam meningkatkan risiko hematoma dan masalah berkaitan luka yang seterusnya. Satu kajian kes-kawalan mendapati bahawa penggunaan heparin molekul rendah selepas pembedahan untuk mencegah trombosis vena dalam adalah bermanfaat dalam mengurangkan kebarangkalian jangkitan.
(3) Saliran tertutup merupakan pintu masuk yang berpotensi untuk jangkitan, tetapi hubungannya dengan kadar jangkitan luka belum dikaji secara khusus. Keputusan awal menunjukkan bahawa kateter intra-artikular yang digunakan sebagai pemberian analgesik selepas pembedahan juga mungkin terdedah kepada jangkitan luka.
4. Profilaksis antibiotik:
Pada masa ini, penggunaan klinikal rutin dos profilaktik antibiotik yang diberikan secara sistemik secara intravena sebelum dan selepas pembedahan mengurangkan risiko jangkitan selepas pembedahan. Sefalosporin kebanyakannya digunakan secara klinikal sebagai antibiotik pilihan, dan terdapat hubungan lengkung berbentuk U antara masa penggunaan antibiotik dan kadar jangkitan tapak pembedahan, dengan risiko jangkitan yang lebih tinggi sebelum dan selepas jangka masa optimum untuk penggunaan antibiotik. Satu kajian besar baru-baru ini mendapati bahawa antibiotik yang digunakan dalam tempoh 30 hingga 60 minit sebelum insisi mempunyai kadar jangkitan terendah. Sebaliknya, satu lagi kajian utama tentang artroplasti pinggul total menunjukkan kadar jangkitan terendah dengan antibiotik yang diberikan dalam tempoh 30 minit pertama insisi. Oleh itu, masa pemberian secara amnya dianggap sebagai 30 minit sebelum pembedahan, dengan hasil terbaik semasa induksi anestesia. Satu lagi dos antibiotik profilaktik diberikan selepas pembedahan. Di Eropah dan Amerika Syarikat, antibiotik biasanya digunakan sehingga hari ketiga selepas pembedahan, tetapi di China, dilaporkan bahawa ia biasanya digunakan secara berterusan selama 1 hingga 2 minggu. Walau bagaimanapun, persetujuan umum adalah penggunaan antibiotik spektrum luas yang kuat dalam jangka masa panjang harus dielakkan melainkan terdapat keadaan khas, dan jika penggunaan antibiotik yang berpanjangan diperlukan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan ubat antikulat bersama antibiotik untuk mencegah jangkitan kulat. Vancomycin telah terbukti berkesan pada pesakit berisiko tinggi yang membawa Staphylococcus aureus yang tahan methicillin. Dos antibiotik yang lebih tinggi harus digunakan untuk pembedahan yang berpanjangan, termasuk pembedahan dua hala, terutamanya apabila separuh hayat antibiotik adalah pendek.
5. Penggunaan antibiotik dalam kombinasi dengan simen tulang:
Simen yang diinfusi antibiotik juga pertama kali digunakan dalam artroplasti di Norway, di mana pada mulanya kajian Daftar Artroplasti Norway menunjukkan bahawa penggunaan gabungan infusi antibiotik IV dan simen (prostesis antibiotik gabungan) mengurangkan kadar jangkitan mendalam dengan lebih berkesan berbanding mana-mana kaedah sahaja. Penemuan ini disahkan dalam satu siri kajian besar sepanjang 16 tahun akan datang. Satu kajian Finland dan Persatuan Ortopedik Australia 2009 mencapai kesimpulan yang serupa tentang peranan simen yang diinfusi antibiotik dalam artroplasti lutut kali pertama dan semakan. Ia juga telah ditunjukkan bahawa sifat biomekanikal simen tulang tidak terjejas apabila serbuk antibiotik ditambah dalam dos yang tidak melebihi 2 g setiap 40 g simen tulang. Walau bagaimanapun, tidak semua antibiotik boleh ditambah pada simen tulang. Antibiotik yang boleh ditambah pada simen tulang harus mempunyai syarat berikut: keselamatan, kestabilan terma, hipoalergenisiti, keterlarutan akueus yang baik, spektrum antimikrob yang luas, dan bahan serbuk. Pada masa ini, vankomisin dan gentamisin lebih kerap digunakan dalam amalan klinikal. Adalah difikirkan bahawa suntikan antibiotik ke dalam simen akan meningkatkan risiko reaksi alahan, kemunculan strain tahan, dan pelonggaran aseptik pada prostesis, tetapi setakat ini tiada bukti yang menyokong kebimbangan ini.
VII. Ringkasan
Membuat diagnosis yang cepat dan tepat melalui sejarah, pemeriksaan fizikal dan ujian sampingan adalah prasyarat untuk rawatan jangkitan sendi yang berjaya. Pembasmian jangkitan dan pemulihan sendi tiruan yang berfungsi dengan baik dan bebas kesakitan adalah prinsip asas dalam rawatan jangkitan sendi. Walaupun rawatan antibiotik untuk jangkitan sendi adalah mudah dan murah, pembasmian jangkitan sendi kebanyakannya memerlukan gabungan kaedah pembedahan. Kunci untuk memilih rawatan pembedahan adalah dengan mempertimbangkan masalah penyingkiran prostesis, yang merupakan aspek teras dalam menangani jangkitan sendi. Pada masa ini, penggunaan gabungan antibiotik, debridemen dan artroplasti telah menjadi rawatan komprehensif untuk kebanyakan jangkitan sendi yang kompleks. Walau bagaimanapun, ia masih perlu diperbaiki dan disempurnakan.
Masa siaran: 06-Mei-2024
