Pada masa ini, patah tulang radius distal dirawat dengan pelbagai cara, seperti fiksasi plaster, fiksasi dalaman insisi dan pengurangan, pendakap fiksasi luaran, dan sebagainya. Antaranya, fiksasi plat palmar boleh mencapai hasil yang lebih memuaskan, tetapi beberapa literatur melaporkan bahawa kadar komplikasinya adalah setinggi 16%. Walau bagaimanapun, jika plat dipilih dengan betul, kadar komplikasi boleh dikurangkan dengan berkesan. Gambaran keseluruhan ringkas tentang jenis, indikasi dan teknik pembedahan penyaduran palmar untuk patah tulang radius distal dibentangkan.
I. Jenis-jenis patah tulang radius distal
Terdapat beberapa sistem klasifikasi untuk patah tulang, termasuk klasifikasi Müller AO berdasarkan anatomi dan klasifikasi Femandez berdasarkan mekanisme kecederaan. Antaranya, klasifikasi Eponymic menggabungkan kelebihan klasifikasi sebelumnya, merangkumi empat jenis patah tulang asas, dan termasuk patah tulang 4 bahagian Maleon dan patah tulang Chaffer, yang boleh menjadi panduan yang baik untuk kerja klinikal.
1. Klasifikasi Müller AO - patah tulang intra-artikular separa
Klasifikasi AO sangat sesuai untuk patah tulang radius distal dan membahagikannya kepada tiga jenis utama: patah tulang sendi ekstra-artikular, patah tulang intra-artikular separa jenis B dan patah tulang sendi total jenis C. Setiap jenis dibahagikan lagi kepada kombinasi subkumpulan yang berbeza berdasarkan tahap keterukan dan kerumitan patah tulang.
Jenis A: Fraktur ekstra-artikular
A1, patah tulang femur ulnar, jejari sebagai kecederaan (A1.1, patah batang ulnar; A1.2 patah tulang diafisis ulnar yang ringkas; A1.3, patah tulang diafisis ulnar yang terkominute).
A2, Patah jejari, mudah, dengan sisipan (A2.1, jejari tanpa kecondongan; A2.2, kecondongan dorsal jejari, iaitu, patah Pouteau-Colles; A2.3, kecondongan palmar jejari, iaitu, patah Goyrand-Smith).
A3, Patah jejari, dihancurkan (A3.1, pemendekan paksi jejari; A3.2 serpihan jejari berbentuk baji; A3.3, patah jejari dihancurkan).
Jenis B: patah sendi separa
B1, patah jejari, satah sagital (B1.1, jenis ringkas lateral; B1.2, jenis kominutif lateral; B1.3, jenis medial).
B2, Patah tulang tepi dorsal radius, iaitu, patah tulang Barton (B2.1, jenis mudah; B2.2, gabungan patah tulang sagital lateral; B2.3, gabungan dislokasi dorsal pergelangan tangan).
B3, Patah tulang tepi metakarpal radius, iaitu, patah tulang anti-Barton, atau patah tulang jenis II Goyrand-smith (B3.1, peraturan femoral mudah, serpihan kecil; B3.2, patah tulang mudah, serpihan besar; B3.3, patah tulang kominutif).
Jenis C: patah artikular keseluruhan
C1, patah radial dengan jenis mudah bagi kedua-dua permukaan artikular dan metafisis (C1.1, patah artikular medial posterior; C1.2, patah sagital permukaan artikular; C1.3, patah permukaan koronal permukaan artikular).
C2, Fraktur radius, faset artikular ringkas, metafisis kominutif (C2.1, fraktur sagital faset artikular; C2.2, fraktur faset koronal faset artikular; C2.3, fraktur artikular memanjang ke batang radial).
C3, patah radial, kominutif (C3.1, patah metafisis mudah; C3.2, patah metafisis kominutif; C3.3, patah artikular yang memanjang ke batang radial).
2. Pengelasan patah tulang radius distal.
Mengikut mekanisme kecederaan, klasifikasi Femandez boleh dibahagikan kepada 5 jenis:.
Fraktur Jenis I ialah fraktur kominutif metafisis ekstra-artikular seperti fraktur Colles (angulasi dorsal) atau fraktur Smith (angulasi metakarpal). Korteks satu tulang pecah di bawah tekanan dan korteks kontralateral kominutif dan terbenam.
Patah tulang
Fraktur Jenis III merupakan fraktur intra-artikular, yang disebabkan oleh tegasan ricih. Fraktur ini termasuk fraktur Barton palmar, fraktur Barton dorsal dan fraktur batang radial.
Tegasan ricih
Fraktur Jenis III merupakan fraktur intra-artikular dan sisipan metafisis yang disebabkan oleh kecederaan mampatan, termasuk fraktur artikular kompleks dan fraktur pilon radial.
Penyisipan
Fraktur Jenis IV ialah fraktur avulsi pada perlekatan ligamen yang berlaku semasa fraktur-dislokasi sendi karpal radial.
Fraktur avulsi I dislokasi
Fraktur Jenis V timbul daripada kecederaan halaju tinggi yang melibatkan pelbagai daya luaran dan kecederaan yang meluas. (Campuran I, II, IIII, IV)
3. Penaipan eponim
II. Rawatan patah tulang radius distal dengan penyaduran palmar
Petunjuk.
Untuk patah tulang ekstra-artikular berikutan kegagalan pengurangan tertutup dalam keadaan berikut.
Sudut dorsal lebih besar daripada 20°
Mampatan dorsal lebih besar daripada 5 mm
Pemendekkan jejari distal lebih daripada 3 mm
Anjakan blok patah distal lebih besar daripada 2 mm
Untuk patah tulang intra-artikular yang lebih besar daripada anjakan 2mm
Kebanyakan cendekiawan tidak mengesyorkan penggunaan plat metakarpal untuk kecederaan bertenaga tinggi, seperti patah tulang kominutif intra-artikular yang teruk atau kehilangan tulang yang teruk, kerana serpihan patah tulang distal ini terdedah kepada nekrosis avaskular dan sukar untuk diletakkan semula secara anatomi.
Pada pesakit dengan pelbagai serpihan patah dan anjakan yang ketara dengan osteoporosis yang teruk, penyaduran metakarpal tidak berkesan. Sokongan subkondral bagi patah tulang distal mungkin menimbulkan masalah, seperti penembusan skru ke dalam rongga sendi.
Teknik pembedahan
Kebanyakan pakar bedah menggunakan pendekatan dan teknik yang serupa untuk membetulkan patah tulang radius distal dengan plat palmar. Walau bagaimanapun, teknik pembedahan yang baik diperlukan untuk mengelakkan komplikasi selepas pembedahan dengan berkesan, contohnya, pengurangan boleh dicapai dengan melepaskan blok patah tulang daripada mampatan terbenam dan memulihkan kesinambungan tulang kortikal. Fiksasi sementara dengan 2-3 pin Kirschner boleh digunakan, dsb.
(I) Penentuan kedudukan dan postur praoperasi
1. Tarikan dilakukan ke arah aci radial di bawah fluoroskopi, dengan ibu jari menekan blok fraktur proksimal ke bawah dari bahagian palmar dan jari-jari lain mengangkat blok distal ke atas pada sudut dari bahagian dorsal.
2. Kedudukan terlentang, dengan anggota badan yang terjejas di atas meja tangan di bawah fluoroskopi.
(II) Titik akses.
Bagi jenis pendekatan yang akan digunakan, pendekatan PCR (radial carpal flexor) ekstensi palmar adalah disyorkan.
Hujung distal hirisan kulit bermula di lipatan kulit pergelangan tangan dan panjangnya boleh ditentukan mengikut jenis patah tulang.
Tendon fleksor karpi radialis radial dan sarung tendonnya dihiris, distal kepada tulang karpal dan proksimal sedekat mungkin dengan bahagian proksimal.
Menarik tendon fleksor karpal radial ke bahagian ulnar melindungi saraf median dan kompleks tendon fleksor.
Ruang Parona terdedah dan otot rotator ani anterior terletak di antara fleksor digitorum longus (sebelah ulnar) dan arteri radial (sebelah radial).
Hiris bahagian radial otot rotator ani anterior, dengan mengambil perhatian bahawa sebahagiannya harus dibiarkan melekat pada radius untuk pembinaan semula kemudian.
Menarik otot rotator ani anterior ke bahagian ulnar membolehkan pendedahan tanduk ulnar pada bahagian palmar radius yang lebih mencukupi.
Pendekatan palmar mendedahkan jejari distal dan mendedahkan sudut ulnar secara berkesan.
Bagi jenis patah tulang yang kompleks, adalah disyorkan agar hentian brachioradialis distal dilepaskan, yang boleh meneutralkan tarikannya pada tuberositi radial, di mana sarung palmar petak dorsal pertama boleh dihiris, yang boleh mendedahkan blok patah tulang distal tuberositi radial dan radial, memutarkan jejari Yu secara dalaman untuk melepaskannya dari tapak patah tulang, dan kemudian menetapkan semula blok patah tulang intra-artikular menggunakan pin Kirschner. Bagi patah tulang intra-artikular yang kompleks, artroskopi boleh digunakan untuk membantu dalam pengurangan, penilaian dan penalaan halus blok patah tulang.
(III) Kaedah pengurangan.
1. Gunakan pengungkit tulang sebagai tuil untuk menetapkan semula
2. Pembantu menarik jari telunjuk dan jari tengah pesakit, yang agak mudah untuk ditetapkan semula.
3. Skrukan pin Kirschner daripada tuberositi jejarian untuk fiksasi sementara.
Selepas penempatan semula selesai, plat palmar diletakkan secara rutin, yang mesti berada berhampiran dengan kawasan tadahan air, mesti menutupi eminens ulnar, dan harus proksimal dengan titik tengah batang radial. Jika syarat-syarat ini tidak dipenuhi, jika plat tidak bersaiz betul, atau jika penempatan semula tidak memuaskan, prosedur tersebut masih belum sempurna.
Banyak komplikasi berkait rapat dengan kedudukan plat. Jika plat diletakkan terlalu jauh ke sisi radial, komplikasi yang berkaitan dengan fleksor bunion mungkin berlaku; jika plat diletakkan terlalu dekat dengan garisan tadahan air, fleksor dalam jari mungkin berisiko. Kecacatan anjakan pada fraktur yang diletakkan semula ke sisi palmar boleh menyebabkan plat menonjol ke sisi palmar dan bersentuhan langsung dengan tendon fleksor, yang akhirnya membawa kepada tendonitis atau koyakan.
Bagi pesakit osteoporosis, adalah disyorkan agar plat diletakkan sedekat mungkin dengan garisan tadahan air, tetapi bukan merentasinya. Fiksasi subkondral boleh dicapai menggunakan pin Kirschner yang paling dekat dengan ulna, dan pin Kirschner bersebelahan serta skru pengunci berkesan dalam mengelakkan anjakan semula fraktur.
Sebaik sahaja plat diletakkan dengan betul, hujung proksimal dipasang dengan satu skru dan hujung distal plat dipasang sementara dengan pin Kirschner di lubang paling ulnar. Ortopantomogram fluoroskopik intraoperatif, pandangan lateral dan filem lateral dengan ketinggian pergelangan tangan 30° telah diambil untuk menentukan pengurangan fraktur dan kedudukan fiksasi dalaman.
Jika plat diletakkan dengan memuaskan, tetapi pin Kirschner berada dalam intra-artikular, ini akan mengakibatkan pemulihan kecondongan palmar yang tidak mencukupi, yang boleh diselesaikan dengan menetapkan semula plat menggunakan "teknik fiksasi patah distal" (Rajah 2, b).
Rajah 2.
a, dua pin Kirschner untuk fiksasi sementara, perhatikan bahawa kecondongan metakarpal dan permukaan artikular tidak dipulihkan secukupnya pada ketika ini;
b, Satu pin Kirschner untuk penetapan plat sementara, perhatikan bahawa jejari distal ditetapkan pada titik ini (teknik penetapan blok patah distal), dan bahagian proksimal plat ditarik ke arah batang jejari untuk memulihkan sudut kecondongan palmar.
C, Penalaan halus artroskopik permukaan artikular, penempatan skru/pin pengunci distal dan penetapan semula dan penetapan akhir jejari proksimal.
Dalam kes patah tulang dorsal dan ulnar yang berlaku serentak (ulnar/dorsal Die Punch), yang tidak dapat dibetulkan semula secukupnya semasa penutupan, tiga teknik berikut boleh digunakan.
Radius proksimal diputarkan ke anterior menjauhi tapak patah tulang, dan blok patah fosa lunatum ditolak ke arah tulang karpal melalui pendekatan pemanjangan PCR; hirisan kecil dibuat di dorsal petak ke-4 dan ke-5 untuk mendedahkan blok patah tulang, dan ia dipasang dengan skru di foramen paling ulnar plat. Fiksasi perkutan tertutup atau invasif minimum dilakukan dengan bantuan artroskopi.
Selepas kedudukan semula yang memuaskan dan penempatan plat yang betul, fiksasi akhir adalah lebih mudah dan kedudukan semula anatomi boleh dicapai jika pin kernel ulnar proksimal diletakkan dengan betul dan tiada skru berada dalam rongga sendi (Rajah 2).
(iv) Pengalaman pemilihan skru.
Panjang skru mungkin sukar diukur dengan tepat disebabkan oleh remuk tulang kortikal dorsal yang teruk. Skru yang terlalu panjang boleh menyebabkan pergolakan tendon dan terlalu pendek untuk menyokong fiksasi blok patah dorsal. Atas sebab ini, penulis mengesyorkan penggunaan paku pengunci berulir dan paku pengunci berbilang paksi dalam tuberositi radial dan kebanyakan foramen ulnar, dan penggunaan skru pengunci batang ringan dalam kedudukan yang tinggal. Penggunaan kepala tumpul mengelakkan pergolakan tendon walaupun ia berulir di bahagian dorsal. Untuk fiksasi plat saling mengunci proksimal, dua skru saling mengunci + satu skru biasa (diletakkan melalui elips) boleh digunakan untuk fiksasi.
Dr Kiyohito dari Perancis membentangkan pengalaman mereka menggunakan plat pengunci palmar invasif minimum untuk patah tulang radius distal, di mana hirisan pembedahan mereka dikurangkan kepada 1cm yang melampau, yang bertentangan dengan intuisi. Kaedah ini terutamanya ditunjukkan untuk patah tulang radius distal yang agak stabil, dan indikasi pembedahannya adalah untuk patah tulang ekstra-artikular bagi pecahan AO jenis A2 dan A3 dan patah tulang intra-artikular jenis C1 dan C2, tetapi ia tidak sesuai untuk patah tulang C1 dan C2 yang digabungkan dengan keruntuhan jisim tulang intra-artikular. Kaedah ini juga tidak sesuai untuk patah tulang jenis B. Penulis juga menunjukkan bahawa jika pengurangan dan fiksasi yang baik tidak dapat dicapai dengan kaedah ini, adalah perlu untuk beralih kepada kaedah hirisan tradisional dan tidak berpegang pada hirisan kecil invasif minimum.
Masa siaran: 26 Jun 2024
