Patah melintang dengan sedikit atau tiada kominutif: sekiranya berlaku patah tulang metakarpal (leher atau diafisis), tetapkan semula dengan tarikan manual. Falanx proksimal difleksikan secara maksimum untuk mendedahkan kepala metakarpal. Insisi melintang 0.5-1 cm dibuat dan tendon ekstensor ditarik balik secara membujur di garis tengah. Di bawah panduan fluoroskopik, kami memasukkan wayar panduan 1.0 mm di sepanjang paksi membujur pergelangan tangan. Hujung wayar panduan ditumpulkan untuk mengelakkan penembusan kortikal dan untuk memudahkan gelongsor di dalam kanal medula. Selepas kedudukan wayar panduan ditentukan secara fluoroskopik, plat tulang subkondral diratakan semula hanya menggunakan mata gerudi berongga. Panjang skru yang sesuai dikira daripada imej praoperasi. Dalam kebanyakan patah tulang metakarpal, kecuali metakarpal kelima, kami menggunakan skru berdiameter 3.0 mm. Kami menggunakan skru berongga tanpa kepala AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Panjang maksimum skru 3.0 mm yang boleh digunakan ialah 40 mm. Ini lebih pendek daripada purata panjang tulang metakarpal (kira-kira 6.0 cm), tetapi cukup panjang untuk memasukkan benang ke dalam medula bagi mendapatkan fiksasi skru yang kukuh. Diameter rongga medula metakarpal kelima biasanya besar, dan di sini kami menggunakan skru 4.0 mm dengan diameter maksimum sehingga 50 mm. Pada akhir prosedur, kami memastikan bahawa benang kaudal tertimbus sepenuhnya di bawah garis rawan. Sebaliknya, adalah penting untuk mengelakkan implan prostesis terlalu dalam, terutamanya dalam kes patah tulang leher.
Rajah 14 Dalam A, patah leher biasa tidak dihancurkan dan kepala memerlukan kedalaman minimum kerana korteks B akan dimampatkan
Pendekatan pembedahan untuk patah tulang melintang falang proksimal adalah serupa (Rajah 15). Kami membuat hirisan melintang 0.5 cm di kepala falang proksimal sambil melenturkan sendi interfalang proksimal secara maksimum. Tendon dipisahkan dan ditarik balik secara membujur untuk mendedahkan kepala falang proksimal. Bagi kebanyakan patah tulang falang proksimal, kami menggunakan skru 2.5 mm, tetapi untuk falang yang lebih besar, kami menggunakan skru 3.0 mm. Panjang maksimum CHS 2.5 mm yang digunakan pada masa ini ialah 30 mm. Kami berhati-hati agar tidak mengetatkan skru secara berlebihan. Memandangkan skru menggerudi sendiri dan mengetuk sendiri, ia mungkin menembusi pangkal falang dengan rintangan yang minimum. Teknik yang serupa telah digunakan untuk patah tulang falang midfalang, dengan hirisan bermula di kepala falang midfalang untuk membolehkan penempatan skru secara retrograd.
Rajah 15 Pandangan intraoperatif bagi kes falanks melintang. Wayar panduan AA 1 mm diletakkan melalui hirisan melintang kecil di sepanjang paksi membujur falanks proksimal. B Wayar panduan diletakkan untuk membolehkan penalaan halus kedudukan semula dan pembetulan sebarang putaran. CA 2.5 mm CHS telah dimasukkan dan ditanam di kepala. Disebabkan bentuk falanks yang tertentu, mampatan boleh mengakibatkan pemisahan korteks metakarpal. (Pesakit yang sama seperti dalam Rajah 8)
Fraktur kominutif: mampatan yang tidak disokong semasa penyisipan CHS boleh menyebabkan pemendekan metakarpal dan falang (Rajah 16). Oleh itu, walaupun penggunaan CHS pada prinsipnya dilarang dalam kes sedemikian, kami telah menemui penyelesaian kepada dua senario paling biasa yang kami hadapi.
RAJAH 16 AC Jika patah tulang tidak disokong secara kortikal, pengetatan skru akan mengakibatkan keruntuhan patah tulang walaupun pengurangan lengkap.D Contoh tipikal daripada siri pengarang yang sepadan dengan kes pemendekan maksimum (5 mm). Garis merah sepadan dengan garis metakarpal.
Untuk patah tulang submetakarpal, kami menggunakan teknik yang diubah suai berdasarkan konsep seni bina pendakap (iaitu, elemen struktur yang digunakan untuk menyokong atau mengukuhkan bingkai dengan menahan mampatan membujur dan dengan itu menyokongnya). Dengan membentuk bentuk Y dengan dua skru, kepala metakarpal tidak runtuh; kami menamakannya pendakap bentuk Y. Seperti dalam kaedah sebelumnya, dawai panduan membujur 1.0 mm dengan hujung tumpul dimasukkan. Sambil mengekalkan panjang metakarpal yang betul, dawai panduan lain dimasukkan, tetapi pada sudut dengan dawai panduan pertama, sekali gus membentuk struktur segi tiga. Kedua-dua dawai panduan dikembangkan menggunakan countersink berpandu untuk mengembangkan medula. Untuk skru paksi dan serong, kami biasanya menggunakan skru berdiameter 3.0 mm dan 2.5 mm, masing-masing. Skru paksi dimasukkan terlebih dahulu sehingga benang kaudal sejajar dengan rawan. Skru ofset dengan panjang yang sesuai kemudian dimasukkan. Oleh kerana ruang dalam kanal medula tidak mencukupi untuk dua skru, panjang skru serong perlu dikira dengan teliti, dan skru paksi hanya perlu dipasang pada skru paksi sebaik sahaja ia ditanam secukupnya di kepala metakarpal untuk memastikan kestabilan yang mencukupi tanpa skru terjulur. Skru pertama kemudian dimajukan ke hadapan sehingga ia ditanam sepenuhnya. Ini mengelakkan pemendekan paksi metakarpal dan keruntuhan kepala, yang boleh dicegah oleh skru serong. Kami melakukan pemeriksaan fluoroskopik yang kerap untuk memastikan keruntuhan tidak berlaku dan skru saling terkunci di dalam kanal medula (Rajah 17).
Rajah 17 Teknologi pendakap-Y AC
Apabila kominusi menjejaskan korteks dorsal di pangkal falanks proksimal, kami telah mencipta kaedah yang diubah suai; kami menamakannya sebagai pendakap aksial kerana skru bertindak sebagai rasuk dalam falanks. Selepas menetapkan semula falanks proksimal, dawai panduan aksial dimasukkan ke dalam kanal medula sedorsal mungkin. CHS yang sedikit lebih pendek daripada jumlah panjang falanks (2.5 atau 3.0 mm) kemudian dimasukkan sehingga hujung anteriornya bertemu dengan plat subkondral di pangkal falanks. Pada ketika ini, benang kaudal skru dikunci ke dalam kanal medula, justeru bertindak sebagai sokongan dalaman dan menyokong pangkal falanks. Pelbagai pemeriksaan fluoroskopik diperlukan untuk mencegah penembusan sendi (Rajah 18). Bergantung pada corak patah, skru lain atau kombinasi peranti fiksasi dalaman mungkin diperlukan (Rajah 19).
Rajah 19: Kaedah fiksasi yang berbeza pada pesakit yang mengalami kecederaan remuk. Fraktur submetakarpal kominutif yang teruk pada jari manis dengan dislokasi kompaun pangkal jari tengah (anak panah kuning menunjuk ke kawasan fraktur kominutif).B CHS standard 3.0 mm jari telunjuk digunakan, parasentesis 3.0 mm jari tengah kominutif, sokongan-y jari manis (dan cantuman kecacatan satu peringkat), dan CHS 4.0 mm jari kelingking.F Kepak bebas digunakan untuk liputan tisu lembut.C Radiograf pada 4 bulan. Tulang metakarpal jari kelingking sembuh. Beberapa keropeng tulang terbentuk di tempat lain, menunjukkan penyembuhan fraktur sekunder.D Setahun selepas kemalangan itu, kepak telah dibuang; walaupun tanpa gejala, skru telah dikeluarkan dari metakarpal jari manis kerana disyaki terdapat penembusan intra-artikular. Keputusan yang baik (≥240° TAM) diperoleh pada setiap jari pada lawatan terakhir. Perubahan pada sendi metakarpofalangeal jari tengah jelas kelihatan pada usia 18 bulan.
Rajah 20 A Patah jari telunjuk dengan ekstensi intra-artikular (ditunjukkan oleh anak panah), yang ditukar kepada patah tulang yang lebih ringkas melalui B fiksasi sementara patah tulang artikular menggunakan dawai-K.C Ini mewujudkan tapak yang stabil di mana skru membujur penyokong dimasukkan.D Selepas fiksasi, binaan tersebut dinilai stabil, membolehkan pergerakan aktif serta-merta.E,F Julat pergerakan pada 3 minggu (anak panah menandakan titik kemasukan skru basal)
Rajah 21 Radiograf ortostatik posterior dan lateral B pesakit A. Tiga patah tulang melintang pesakit (pada anak panah) telah dirawat dengan skru kanulasi 2.5 mm. tiada perubahan ketara pada sendi interfalangeal yang ketara selepas 2 tahun
Masa siaran: 18-Sep-2024
