Malunion navicular berlaku pada kira-kira 5-15% daripada semua patah tulang akut tulang navicular, dengan nekrosis navicular yang berlaku dalam kira-kira 3%. Faktor risiko untuk malunion navicular termasuk diagnosis yang terlepas atau tertunda, kedekatan proksimal garis patah, anjakan lebih besar daripada 1 mm, dan patah dengan ketidakstabilan karpal. Sekiranya tidak dirawat, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkan dengan arthritis traumatik, yang juga dikenali sebagai nonunion osteochondral navicular dengan runtuh osteoarthritis.
Tulang cantuman dengan atau tanpa flap vascularised boleh digunakan untuk merawat nonunion osteochondral navicular. Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan osteonecrosis tiang proksimal tulang navicular, hasil cantuman tulang tanpa hujung vaskular tidak memuaskan, dan kadar penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, kadar penyembuhan kraf tulang dengan flap vascularised boleh setinggi 88%-91%. Flap tulang vascularised utama dalam amalan klinikal termasuk flap radius distal 1,2-icsra-tipped, graft tulang + implan bundle vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliac bebas dengan hujung vascularised, dan flap tulang kondilar femoral medial (MFC VBG), dan lain-lain. VBG MFC percuma telah terbukti berkesan dalam rawatan patah tulang navicular dengan keruntuhan metacarpal, dan MFC VBG menggunakan cawangan arteri arteri lutut menurun sebagai cawangan trophik utama. Berbanding dengan flaps lain, MFC VBG memberikan sokongan struktur yang mencukupi untuk memulihkan bentuk normal tulang navicular, terutamanya dalam osteochondrosis patah navicular dengan kecacatan belakang tunduk (Rajah 1). Dalam rawatan osteochondral osteonecrosis navicular dengan keruntuhan karpal progresif, flap radius distal 1,2-icsra-tiped telah dilaporkan mempunyai kadar penyembuhan tulang hanya 40%, sedangkan MFC VBG mempunyai kadar penyembuhan tulang sebanyak 100%.
Rajah 1. Patah tulang navicular dengan kecacatan "tunduk kembali", CT menunjukkan blok patah antara tulang navicular pada sudut kira -kira 90 °.
Penyediaan Praoperasi
Selepas pemeriksaan fizikal pergelangan tangan yang terjejas, kajian pengimejan mesti dilakukan untuk menilai tahap keruntuhan pergelangan tangan. Radiografi biasa berguna untuk mengesahkan lokasi patah, tahap anjakan, dan kehadiran resorpsi atau sklerosis akhir yang pecah. Imej anterior posterior digunakan untuk menilai keruntuhan pergelangan tangan, ketidakstabilan punggung pergelangan tangan (DISI) menggunakan nisbah ketinggian pergelangan tangan yang diubahsuai (ketinggian/lebar) ≤1.52 atau sudut lunate radial lebih besar daripada 15 °. MRI atau CT boleh membantu mendiagnosis malalignment tulang navicular atau osteonecrosis. Radiografi lateral atau ct sagittal serong tulang navicular dengan sudut navicular> 45 ° mencadangkan pemendekan tulang navicular, yang dikenali sebagai "kecacatan belakang".
Petunjuk dan kontraindikasi:
Navicular osteochondral nonunion dengan kecacatan belakang tunduk dan disi; MRI menunjukkan nekrosis iskemia tulang navicular, melonggarkan intraoperatif tourniquet dan pemerhatian patah tulang patah tulang navicular masih tulang sklerotik putih; Kegagalan cantuman tulang baji awal atau penetapan dalaman skru memerlukan cantuman tulang struktur VGB yang besar (＞ 1cm3). penemuan pra -operasi atau intraoperatif osteoarthritis sendi karpal radial; Sekiranya malunion navicular yang signifikan dengan osteoarthritis runtuh telah berlaku, maka penularan pergelangan tangan, osteotomi navicular, gabungan kuadrangular, osteotomi karpal proksimal, gabungan karpal, dan sebagainya, mungkin diperlukan; Malunion navicular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navicular biasa (contohnya, patah navicular yang tidak dipandang dengan bekalan darah yang lemah ke tiang proksimal); Memendekkan malunion navicular tanpa osteonecrosis. (1,2-ICSRA boleh digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Gunaan
MFC VBG dibekalkan oleh beberapa kapal trophoblastik interosseous kecil (min 30, 20-50), dengan bekalan darah yang paling banyak menjadi lebih rendah daripada condyle femoral medial (min 6.4), diikuti oleh anteriorly unggul (min 4.9) (Rajah 2). Kapal -kapal trophoblastik ini terutamanya dibekalkan oleh arteri geniculate menurun (DGA) dan/atau arteri geniculate medial yang unggul (SMGA), yang merupakan cawangan arteri femoral yang dangkal yang juga menimbulkan cabang saraf, mustah, musculocutaneous, dan/atau saphenous. DGA berasal dari proksimal arteri femoral dangkal ke kemunculan medial malleolus medial, atau pada jarak 13.7 cm proksimal ke permukaan artikular (10.5-17.5 cm), dan kestabilan cawangan adalah 89% dalam spesimen cadaverik (Rajah 3). DGA berasal dari arteri femoral dangkal pada proksimal 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) ke fissure malleolus medial atau proksimal ke permukaan artikular, dengan spesimen cadaveric yang menunjukkan kestabilan cawangan 100% dan diameter kira-kira 0.78 mm. Oleh itu, sama ada DGA atau SMGA boleh diterima, walaupun bekas lebih sesuai untuk tibiae kerana panjang dan diameter kapal.
Rajah 2. Pengagihan empat kuadran dari kapal trophoblast MFC di sepanjang garis mendatar antara semitendinosus dan ligamen cagaran medial A, garis trochanter B yang lebih besar, garis tiang unggul patella c, garis meniscus anterior D.
Rajah 3. Anatomi vaskular MFC: (a) Cawangan luar biasa dan anatomi vaskular trophoblastik MFC, (b) jarak asal vaskular dari garis bersama
Akses pembedahan
Pesakit diletakkan di bawah anestesia umum dalam kedudukan terlentang, dengan anggota yang terjejas diletakkan di atas meja pembedahan tangan. Umumnya, flap tulang penderma diambil dari condyle femoral medial ipsilateral, supaya pesakit boleh bergerak dengan tongkat selepas pembedahan. Lutut contralateral juga boleh dipilih jika terdapat sejarah trauma atau pembedahan sebelumnya di sisi lutut yang sama. Lutut ditekuk dan pinggul diputar secara luaran, dan tourniquets digunakan untuk kedua -dua bahagian atas dan bawah. Pendekatan pembedahan adalah pendekatan Russe yang dilanjutkan, dengan pemotongan bermula 8 cm proksimal ke terowong carpal melintang dan memanjangkan distal dari tepi radial radial flexor carpi radialis tendon, dan kemudian melipat di terowong karpal melintang ke arah pangkal ibu jari, berakhir pada tahap trochanter yang lebih besar. Sarung tendon tendon longissimus radial ditanam dan tendon ditarik ulnarly, dan tulang navicular terdedah oleh pembedahan tajam di sepanjang lunat radial dan ligamen kepala navicular radial, dengan pemisahan teliti tisu lembut periferal tulang navicular untuk membolehkan pendedahan selanjutnya dari tulang navicular (Rajah 4). Sahkan kawasan nonunion, kualiti tulang rawan artikular dan tahap iskemia tulang navicular. Selepas melonggarkan tourniquet, perhatikan tiang proksimal tulang navicular untuk pendarahan untuk menentukan sama ada terdapat nekrosis iskemia. Jika nekrosis navicular tidak dikaitkan dengan karpal radial atau arthritis intercarpal, MFC VGB boleh digunakan.
Rajah 4. (B) Sarung tendon tendon longissimus radial ditanam dan tendon ditarik ulnarly, dan tulang navicular didedahkan oleh pembedahan tajam di sepanjang ligamen kepala navicular radial dan radial. (C) Kenal pasti kawasan ketiadaan osseous navicular.
Pemisik panjang panjang 15-20 cm dibuat proksimal pada garis sendi lutut di sepanjang sempadan posterior otot femoral medial, dan otot-otot ditarik balik anterior untuk mendedahkan bekalan darah MFC (Rajah 5) Pedikel vaskular dibebaskan secara proksimal, berhati -hati untuk melindungi periosteum dan kapal trophoblastik di permukaan tulang.
Rajah 5. (B) Otot ditarik balik anterior untuk mendedahkan bekalan darah MFC.
Penyediaan tulang navicular
Kecacatan disi navicular mesti diperbetulkan dan kawasan rasuah tulang osteochondral yang disediakan sebelum implantasi dengan melengkapkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk memulihkan sudut lunate radial biasa (Rajah 6). Pin kirschner 0.0625 kaki (kira-kira 1.5 mm) digerudi dengan perkutane dari dorsal ke metacarpal untuk membetulkan sendi lunate radial, dan jurang malunion navicular terdedah apabila pergelangan tangan diluruskan. Ruang patah dibersihkan dari tisu lembut dan terus dibuka dengan penyebar plat. S gerakan reciprocating kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahawa flap implan menyerupai lebih banyak struktur segi empat tepat daripada baji, yang memerlukan jurang navicular ditangani dengan jurang yang lebih luas di sisi palmar daripada di sisi dorsal. Selepas membuka jurang, kecacatan diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan tahap rasuah tulang, yang biasanya 10-12 mm panjang di semua sisi rasuah.
Rajah 6. Pembetulan kecacatan belakang tunduk kepada navicular, dengan fleksi fluoroskopik pergelangan tangan untuk memulihkan penjajaran radial normal. Pin Kirschner 0.0625 kaki (kira-kira 1.5 mm) digerudi dengan perkutane dari dorsal ke metacarpal untuk membetulkan sendi lunat radial, mendedahkan jurang malunion navicular dan memulihkan ketinggian normal tulang navicular apabila pergelangan tangan akan diluruskan.
Osteotomy
Kawasan vascularised dari condyle femoral medial dipilih sebagai kawasan pengekstrakan tulang, dan kawasan pengekstrakan tulang cukup ditandakan. Berhati -hati untuk tidak mencederakan ligamen cagaran medial. Periosteum ditanam, dan flap tulang segi empat tepat saiz yang sesuai untuk flap yang dikehendaki dipotong dengan gergaji salingan, dengan blok tulang kedua dipotong pada 45 ° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integriti flap (Rajah 7). 7). Penjagaan harus diambil untuk tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang flap. Tourniquet hujung bawah harus dilepaskan untuk memerhatikan aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dibebaskan secara proksimal untuk sekurang -kurangnya 6 cm untuk membolehkan anastomosis vaskular berikutnya. Sekiranya perlu, sedikit tulang cancellous boleh diteruskan dalam condyle femoral. Kecacatan condylar femoral dipenuhi dengan pengganti tulang tulang, dan hirisan itu disalirkan dan lapisan tertutup oleh lapisan.
Rajah 7. Penghapusan tulang MFC. (A) Kawasan osteotomi yang mencukupi untuk mengisi ruang navicular ditandakan, periosteum ditanam, dan flap tulang segi empat tepat saiz yang sesuai untuk flap yang dikehendaki dipotong dengan gergaji salingan. (B) Sekeping kedua tulang dipotong di sepanjang satu sisi pada 45 ° untuk memastikan integriti flap.
Implantasi dan penetapan flap
Flap tulang dipotong ke bentuk yang sesuai, berhati -hati untuk tidak memampatkan pedikel vaskular atau jalur periosteum. Flap perlahan -lahan ditanam ke dalam kawasan kecacatan tulang navicular, mengelakkan perkusi, dan ditetapkan dengan skru navicular berongga. Penjagaan telah diambil untuk memastikan bahawa margin palmar blok tulang yang ditanam telah disiram dengan margin palmar tulang navicular atau ia sedikit tertekan untuk mengelakkan impak. Fluoroskopi dilakukan untuk mengesahkan morfologi tulang navicular, garis daya dan kedudukan skru. Anastomose Arteri flap vaskular ke ujung arteri radial ke sisi dan hujung vena ke urat arteri radial ke hujung (Rajah 8). Kapsul bersama diperbaiki, tetapi pedikel vaskular dielakkan.
Rajah 8. Implantasi tulang, penetapan, dan anastomosis vaskular. Flap tulang perlahan -lahan ditanamkan ke dalam kawasan kecacatan tulang navicular dan ditetapkan dengan skru navicular berongga atau pin kirschner. Penjagaan diambil bahawa margin metacarpal blok tulang yang diimplan adalah siram dengan margin metacarpal tulang navicular atau sedikit tertekan untuk mengelakkan impak. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radial dilakukan berakhir hingga akhir, dan hujung urat ke urat arteri radial arteri dilakukan berakhir.
Pemulihan selepas operasi
Aspirin lisan 325 mg sehari (selama 1 bulan), berat badan pasca operasi anggota badan yang terjejas dibenarkan, brek lutut dapat mengurangkan ketidakselesaan pesakit, bergantung kepada keupayaan pesakit untuk bergerak pada waktu yang tepat. Sokongan contralateral dari tongkat tunggal dapat mengurangkan kesakitan, tetapi sokongan jangka panjang tongkat tidak diperlukan. Jahitan telah dikeluarkan 2 minggu selepas pembedahan dan muenster atau lengan panjang kepada pelakon ibu jari disimpan selama 3 minggu. Selepas itu, lengan pendek kepada pelakon ibu jari digunakan sehingga patah sembuh. X-ray diambil pada selang 3-6 minggu, dan penyembuhan patah disahkan oleh CT. Selepas itu, fleksi aktif dan pasif dan aktiviti lanjutan harus dimulakan secara beransur -ansur, dan intensiti dan kekerapan senaman perlu ditingkatkan secara beransur -ansur.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut termasuk sakit lutut atau kecederaan saraf. Kesakitan lutut terutamanya berlaku dalam masa 6 minggu selepas pembedahan, dan tiada kehilangan deria atau neuroma yang menyakitkan akibat kecederaan saraf saphenous didapati. Komplikasi pergelangan tangan utama termasuk nonunion tulang refraktori, kesakitan, kekakuan sendi, kelemahan, osteoarthritis progresif dari pergelangan tangan radial atau tulang intercarpal, dan risiko ossifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Condyle medial femoral condyle vascularised tulang untuk nonunion scaphoid dengan nekrosis avascular tiang proksimal dan keruntuhan carpal
Masa Post: Mei-28-2024
