Malunion navikular berlaku pada kira-kira 5-15% daripada semua patah tulang akut tulang navikular, dengan nekrosis navikular berlaku dalam kira-kira 3%. Faktor risiko untuk malunion navikular termasuk diagnosis yang terlepas atau tertunda, jarak proksimal garis patah, anjakan lebih daripada 1 mm, dan patah tulang dengan ketidakstabilan karpal. Jika tidak dirawat, nonunion osteochondral navicular sering dikaitkan dengan arthritis traumatik, juga dikenali sebagai nonunion osteochondral navicular dengan osteoarthritis yang runtuh.
Cantuman tulang dengan atau tanpa flap bervaskular boleh digunakan untuk merawat nonunion osteochondral navicular. Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan osteonekrosis kutub proksimal tulang navikular, hasil cantuman tulang tanpa hujung vaskular adalah tidak memuaskan, dan kadar penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, kadar penyembuhan cantuman tulang dengan flap vaskular boleh setinggi 88%-91%. Kepak tulang bervaskular utama dalam amalan klinikal termasuk kepak jejari distal berujung 1,2-ICSRA, cantuman tulang + implan berkas vaskular, kepak jejari palmar, kepak tulang iliac bebas dengan hujung bervaskular, dan kepak tulang kondilar femoral medial (MFC VBG), dll. Hasil cantuman tulang dengan hujung bervaskular adalah memuaskan. MFC VBG percuma telah terbukti berkesan dalam rawatan patah tulang navikular dengan keruntuhan metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular arteri lutut menurun sebagai cabang trofik utama. Berbanding dengan flap lain, MFC VBG menyediakan sokongan struktur yang mencukupi untuk memulihkan bentuk normal tulang navikular, terutamanya dalam osteochondrosis fraktur navikular dengan kecacatan belakang tunduk (Rajah 1). Dalam rawatan osteonekrosis osteochondral navikular dengan keruntuhan carpal progresif, flap jejari distal berujung 1,2-ICSRA telah dilaporkan mempunyai kadar penyembuhan tulang hanya 40%, manakala MFC VBG mempunyai kadar penyembuhan tulang sebanyak 100%.
Rajah 1. Patah tulang navikular dengan kecacatan "tunduk belakang", CT menunjukkan blok patah antara tulang navikular pada sudut lebih kurang 90°.
Persediaan praoperasi
Selepas pemeriksaan fizikal pergelangan tangan yang terjejas, kajian pengimejan mesti dilakukan untuk menilai tahap keruntuhan pergelangan tangan. Radiografi biasa berguna untuk mengesahkan lokasi patah tulang, tahap anjakan, dan kehadiran resorpsi atau sklerosis pada hujung yang patah. Imej anterior posterior digunakan untuk menilai keruntuhan pergelangan tangan, ketidakstabilan dorsal pergelangan tangan (DISI) menggunakan nisbah ketinggian pergelangan tangan yang diubah suai (tinggi/lebar) ≤1.52 atau sudut lunat jejari lebih daripada 15°. MRI atau CT boleh membantu untuk mendiagnosis malalignment tulang navikular atau osteonekrosis. Radiografi sisi atau CT sagittal oblique tulang navikular dengan sudut navikular >45° mencadangkan pemendekan tulang navikular, yang dikenali sebagai "kecacatan belakang tunduk". Isyarat rendah MRI T1, T2 mencadangkan nekrosis tulang navikular, tetapi MRI mempunyai tiada kepentingan yang jelas dalam menentukan penyembuhan patah tulang.
Petunjuk dan kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navikular dengan kecacatan belakang tunduk dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemia tulang navicular, kelonggaran intraoperatif tourniquet dan pemerhatian patah hujung patah tulang navicular masih tulang sklerotik putih; kegagalan cantuman tulang baji awal atau penetapan dalaman skru memerlukan cantuman tulang struktur VGB yang besar (＞1cm3). penemuan praoperasi atau intraoperatif osteoarthritis sendi karpal jejari; jika malunion navikular yang ketara dengan osteoartritis runtuh telah berlaku, maka denervasi pergelangan tangan, osteotomi navikular, gabungan empat segi, osteotomi karpal proksimal, gabungan karpal total, dsb., mungkin diperlukan; malunion navikular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navikular yang normal (cth, patah navikular tidak bergeser dengan bekalan darah yang lemah ke kutub proksimal); memendekkan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA boleh digunakan sebagai pengganti kepak jejari distal).
Anatomi Gunaan
MFC VBG dibekalkan oleh beberapa salur trofoblastik interosseous kecil (min 30, 20-50), dengan bekalan darah yang paling banyak berada di bahagian posterior lebih rendah daripada kondilus femoral medial (min 6.4), diikuti oleh anterior superior (min 4.9) ( Rajah 2). Pembuluh trofoblastik ini terutamanya dibekalkan oleh arteri geniculate menurun (DGA) dan/atau arteri geniculate medial superior (SMGA), yang merupakan cabang arteri femoral superfisial yang juga menimbulkan cabang saraf artikular, muskulokutaneus dan/atau saphenous. . DGA berasal dari arteri femoral superfisial proksimal ke eminence medial malleolus medial, atau pada jarak 13.7 cm proksimal ke permukaan artikular (10.5-17.5 cm), dan kestabilan percabangan adalah 89% dalam spesimen kadaver. (Rajah 3). DGA berasal dari arteri femoral superfisial pada 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimal kepada fisur malleolus medial atau proksimal permukaan artikular, dengan spesimen kadaver yang menunjukkan kestabilan cawangan 100% dan diameter kira-kira 0.78 mm. Oleh itu, sama ada DGA atau SMGA boleh diterima, walaupun bekas lebih sesuai untuk tibia kerana panjang dan diameter kapal.
Rajah 2. Taburan empat kuadran kapal trofoblas MFC di sepanjang garis mendatar antara semitendinosus dan ligamen cagaran medial A, garisan trokanter B besar, garisan kutub superior patella C, garisan meniskus anterior D.
Rajah 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cawangan ekstraosseous dan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal-usul vaskular dari garis sendi
Akses pembedahan
Pesakit diletakkan di bawah bius am dalam kedudukan terlentang, dengan anggota yang terjejas diletakkan di atas meja pembedahan tangan. Secara amnya, flap tulang penderma diambil dari kondilus femoral medial ipsilateral, supaya pesakit boleh bergerak dengan tongkat selepas pembedahan. Lutut kontralateral juga boleh dipilih jika terdapat sejarah trauma atau pembedahan sebelumnya pada bahagian lutut yang sama. Lutut difleksikan dan pinggul diputar secara luaran, dan tourniquet digunakan pada kedua-dua bahagian atas dan bawah. Pendekatan pembedahan adalah pendekatan Russe lanjutan, dengan hirisan bermula 8 cm proksimal kepada terowong karpal melintang dan memanjang dari tepi jejarian tendon radialis fleksor carpi radialis jejari, dan kemudian lipatan pada terowong karpal melintang ke arah pangkal ibu jari. , berakhir pada tahap trochanter yang lebih besar. Sarung tendon tendon longissimus radial dihiris dan tendon ditarik secara ulnar, dan tulang navikular terdedah dengan pembedahan tajam di sepanjang ligamen kepala navikular radial dan radial navicular, dengan pemisahan yang teliti dari tisu lembut periferi tulang navicular untuk membolehkan pendedahan lanjut tulang navikular (Rajah 4). Sahkan kawasan nonunion, kualiti rawan artikular dan tahap iskemia tulang navikular. Selepas melonggarkan tourniquet, perhatikan kutub proksimal tulang navikular untuk pendarahan punctate untuk menentukan sama ada terdapat nekrosis iskemia. Jika nekrosis navikular tidak dikaitkan dengan radial carpal atau artritis intercarpal, MFC VGB boleh digunakan.
Rajah 4. Pendekatan pembedahan navikular: (A) Senggatan bermula 8 cm proksimal ke terowong karpal melintang dan memanjangkan tepi jejari tendon fleksor jejari carpi radialis ke bahagian distal senggatan, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari. di terowong karpal melintang. (B) Sarung tendon tendon longissimus jejari dihiris dan tendon ditarik secara ulnar, dan tulang navikular terdedah dengan pembedahan tajam di sepanjang ligamen kepala navikular radial dan radial navicular. (C) Kenal pasti kawasan ketakselanjaran osseus navicular.
Senggatan sepanjang 15-20 cm dibuat proksimal kepada garis sendi lutut di sepanjang sempadan posterior otot femoral medial, dan otot ditarik balik ke anterior untuk mendedahkan bekalan darah MFC (Rajah 5). Bekalan darah MFC biasanya dibekalkan. oleh cawangan artikular DGA dan SMGA, biasanya mengambil cawangan sendi yang lebih besar DGA dan urat yang bersamaan. Pedikel vaskular dibebaskan secara proksimal, menjaga periosteum dan saluran trofoblastik pada permukaan tulang.
Rajah 5. Akses pembedahan ke MFC: (A) Senggatan sepanjang 15-20 cm dibuat secara proksimal di sepanjang sempadan posterior otot femoral medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik ke hadapan untuk mendedahkan bekalan darah MFC.
Penyediaan tulang navikular
Kecacatan DSI navikular mesti diperbetulkan dan kawasan cantuman tulang osteochondral disediakan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk memulihkan sudut lunat jejari yang normal (Rajah 6). Pin Kirschner 0.0625-kaki (kira-kira 1.5-mm) digerudi secara percutan dari dorsal ke metacarpal untuk mengikat sendi radial lunate, dan celah malunion navikular terdedah apabila pergelangan tangan diluruskan. Ruang patah telah dibersihkan daripada tisu lembut dan terus dibuka dengan penyebar plat. Gergaji salingan kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan bahawa kepak implan lebih menyerupai struktur segi empat tepat daripada baji, yang memerlukan jurang navikular dikendalikan dengan jurang yang lebih luas di bahagian tapak tangan berbanding di bahagian dorsal. Selepas membuka jurang, kecacatan diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan tahap cantuman tulang, yang biasanya 10-12 mm panjang pada semua sisi cantuman.
Rajah 6. Pembetulan kecacatan belakang tunduk navikular, dengan lenturan fluoroskopi pergelangan tangan untuk memulihkan penjajaran radial-lunar yang normal. Pin Kirschner 0.0625-kaki (kira-kira 1.5-mm) digerudi secara perkutaneus dari dorsal ke metacarpal untuk mengikat sendi radial lunate, mendedahkan jurang malunion navicular dan memulihkan ketinggian normal tulang navicular apabila pergelangan tangan diluruskan, dengan saiz jurang yang meramalkan saiz kepak yang perlu dipintas.
Osteotomi
Kawasan vaskularisasi kondilus femoral medial dipilih sebagai kawasan pengekstrakan tulang, dan kawasan pengekstrakan tulang ditandakan dengan secukupnya. Berhati-hati agar tidak mencederakan ligamen kolateral medial. Periosteum dihiris, dan kepak tulang segi empat tepat dengan saiz yang sesuai untuk kepak yang diingini dipotong dengan gergaji salingan, dengan bongkah tulang kedua dipotong pada 45° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integriti kepak (Gamb. 7). 7). Penjagaan harus diambil untuk tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang cancellous flap. Tourniquet bahagian bawah perlu dilepaskan untuk melihat aliran darah melalui flap, dan pedikel vaskular harus dibebaskan secara proksimal sekurang-kurangnya 6 cm untuk membolehkan anastomosis vaskular berikutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang cancellous boleh diteruskan dalam kondilus femoral. Kecacatan condylar femoral diisi dengan pengganti cantuman tulang, dan hirisan dikeringkan dan ditutup lapisan demi lapisan.
Rajah 7. Pembuangan flap tulang MFC. (A) Kawasan osteotomi yang mencukupi untuk mengisi ruang navikular ditanda, periosteum dihiris, dan kepak tulang segi empat tepat dengan saiz yang sesuai untuk kepak yang dikehendaki dipotong dengan gergaji salingan. (B) Sekeping tulang kedua dipotong sepanjang satu sisi pada 45° untuk memastikan integriti kepak.
Implantasi kepak dan penetapan
Kepak tulang dipotong mengikut bentuk yang sesuai, dengan berhati-hati untuk tidak memampatkan pedikel vaskular atau menanggalkan periosteum. Kepak dimasukkan perlahan-lahan ke dalam kawasan kecacatan tulang navikular, mengelakkan perkusi, dan diperbaiki dengan skru navikular berongga. Penjagaan telah diambil untuk memastikan bahawa margin tapak tangan bagi blok tulang yang diimplan sama dengan margin tapak tangan tulang navikular atau ia sedikit tertekan untuk mengelakkan hentaman. Fluoroskopi dilakukan untuk mengesahkan morfologi tulang navikular, garis daya dan kedudukan skru. Anastomose arteri flap vaskular ke arteri radial hujung ke tepi dan hujung vena ke arteri radial vena pendamping hujung ke hujung (Rajah 8). Kapsul sendi diperbaiki, tetapi pedikel vaskular dielakkan.
Rajah 8. Implantasi flap tulang, fiksasi, dan anastomosis vaskular. Kepak tulang ditanam perlahan-lahan ke dalam kawasan kecacatan tulang navikular dan diperbaiki dengan skru navikular berongga atau pin Kirschner. Penjagaan diambil bahawa margin metakarpal bagi blok tulang yang diimplan sama dengan margin metakarpal tulang navikular atau sedikit tertekan untuk mengelakkan hentaman. Anastomosis arteri flap vaskular ke arteri radial dilakukan hujung ke hujung, dan hujung vena ke vena pendamping arteri radial dilakukan hujung ke hujung.
Pemulihan pasca operasi
Aspirin oral 325 mg sehari (selama 1 bulan), penanggungan berat badan selepas pembedahan dibenarkan, brek lutut boleh mengurangkan ketidakselesaan pesakit, bergantung pada keupayaan pesakit untuk bergerak pada masa yang tepat. Sokongan berlawanan satu tongkat boleh mengurangkan kesakitan, tetapi sokongan jangka panjang tongkat tidak diperlukan. Jahitan dibuang 2 minggu selepas pembedahan dan Muenster atau long arm to thumb cast disimpan di tempatnya selama 3 minggu. Selepas itu, corong lengan pendek ke ibu jari digunakan sehingga patah sembuh. X-ray diambil pada selang 3-6 minggu, dan penyembuhan patah tulang disahkan oleh CT. Selepas itu, aktiviti fleksi dan lanjutan aktif dan pasif hendaklah dimulakan secara beransur-ansur, dan intensiti dan kekerapan senaman perlu ditingkatkan secara beransur-ansur.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut termasuk sakit lutut atau kecederaan saraf. Sakit lutut terutamanya berlaku dalam tempoh 6 minggu selepas pembedahan, dan tiada kehilangan deria atau neuroma yang menyakitkan akibat kecederaan saraf saphenous ditemui. Komplikasi pergelangan tangan utama termasuk nonunion tulang refraktori, sakit, kekakuan sendi, kelemahan, osteoarthritis progresif pergelangan tangan jejari atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Cantuman Tulang Bervaskular Kondil Femoral Medial Percuma untuk Nonunions Scaphoid dengan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal dan Keruntuhan Karpal
Masa siaran: Mei-28-2024
