Malunion navikular berlaku pada kira-kira 5-15% daripada semua patah tulang navikular akut, dengan nekrosis navikular berlaku pada kira-kira 3%. Faktor risiko untuk malunion navikular termasuk diagnosis yang terlepas atau tertangguh, jarak proksimal garis patah, anjakan lebih besar daripada 1 mm, dan patah tulang dengan ketidakstabilan karpal. Jika tidak dirawat, nonunion osteokondral navikular sering dikaitkan dengan artritis traumatik, juga dikenali sebagai nonunion osteokondral navikular dengan osteoartritis yang runtuh.
Cantuman tulang dengan atau tanpa flap vaskularisasi boleh digunakan untuk merawat nonunion osteokondral navikular. Walau bagaimanapun, bagi pesakit dengan osteonekrosis pada kutub proksimal tulang navikular, hasil cantuman tulang tanpa hujung vaskular adalah tidak memuaskan, dan kadar penyembuhan tulang hanya 40%-67%. Sebaliknya, kadar penyembuhan cantuman tulang dengan flap vaskularisasi boleh setinggi 88%-91%. Flap tulang vaskularisasi utama dalam amalan klinikal termasuk flap radius distal berujung 1,2-ICSRA, cantuman tulang + implan berkas vaskular, flap radius palmar, flap tulang iliak bebas dengan hujung vaskularisasi, dan flap tulang kondilar femoral medial (MFC VBG), dsb. Hasil cantuman tulang dengan hujung vaskularisasi adalah memuaskan. MFC VBG bebas telah terbukti berkesan dalam rawatan patah tulang navikular dengan keruntuhan metakarpal, dan MFC VBG menggunakan cabang artikular arteri lutut menurun sebagai cabang trofik utama. Berbanding dengan flap lain, MFC VBG menyediakan sokongan struktur yang mencukupi untuk memulihkan bentuk normal tulang navikular, terutamanya dalam osteochondrosis patah navikular dengan kecacatan belakang terbengkok (Rajah 1). Dalam rawatan osteonekrosis osteochondral navikular dengan keruntuhan karpal progresif, flap radius distal berujung 1,2-ICSRA telah dilaporkan mempunyai kadar penyembuhan tulang hanya 40%, manakala MFC VBG mempunyai kadar penyembuhan tulang sebanyak 100%.
Rajah 1. Patah tulang navikular dengan kecacatan "bengkok ke belakang", CT menunjukkan blok patah antara tulang navikular pada sudut kira-kira 90°.
Persediaan praoperasi
Selepas pemeriksaan fizikal pergelangan tangan yang terjejas, kajian pengimejan mesti dilakukan untuk menilai tahap keruntuhan pergelangan tangan. Radiograf biasa berguna untuk mengesahkan lokasi patah tulang, tahap anjakan, dan kehadiran resorpsi atau sklerosis pada hujung yang patah. Imej anterior posterior digunakan untuk menilai keruntuhan pergelangan tangan, ketidakstabilan dorsal pergelangan tangan (DISI) menggunakan nisbah ketinggian pergelangan tangan yang diubah suai (tinggi/lebar) ≤1.52 atau sudut lunat radial lebih besar daripada 15°. MRI atau CT boleh membantu mendiagnosis ketidaksejajaran tulang navikular atau osteonekrosis. Radiograf lateral atau CT sagital serong tulang navikular dengan sudut navikular >45° menunjukkan pemendekan tulang navikular, yang dikenali sebagai "kecacatan belakang bengkok". Isyarat rendah MRI T1, T2 menunjukkan nekrosis tulang navikular, tetapi MRI tidak mempunyai kepentingan yang jelas dalam menentukan penyembuhan patah tulang.
Petunjuk dan kontraindikasi:
Osteokondral nonunion navikular dengan deformiti belakang bengkok dan DISI; MRI menunjukkan nekrosis iskemik tulang navikular, pelonggaran tourniquet intraoperatif dan pemerhatian patah hujung tulang navikular yang patah masih tulang sklerotik putih; kegagalan cantuman tulang baji awal atau fiksasi dalaman skru memerlukan cantuman tulang struktur VGB yang besar (>1cm3). penemuan praoperasi atau intraoperatif osteoartritis sendi karpal radial; jika malunion navikular yang ketara dengan osteoartritis yang runtuh telah berlaku, maka denervasi pergelangan tangan, osteotomi navikular, gabungan kuadrangular, osteotomi karpal proksimal, gabungan karpal total, dsb., mungkin diperlukan; malunion navikular, nekrosis proksimal, tetapi dengan morfologi tulang navikular yang normal (cth., patah tulang navikular yang tidak teralih dengan bekalan darah yang lemah ke kutub proksimal); pemendekan malunion navikular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA boleh digunakan sebagai pengganti flap radius distal).
Anatomi Gunaan
VBG MFC dibekalkan oleh beberapa saluran trofoblastik interoseus kecil (purata 30, 20-50), dengan bekalan darah yang paling banyak adalah di posterior inferior kepada kondilus femoral medial (purata 6.4), diikuti oleh anterior superior (purata 4.9) (Rajah 2). Saluran trofoblastik ini dibekalkan terutamanya oleh arteri genikulat descendens (DGA) dan/atau arteri genikulat medial superior (SMGA), yang merupakan cabang arteri femoral superfisial yang juga menimbulkan cabang saraf artikular, muskulokutaneus, dan/atau safena. DGA berasal dari arteri femoral superfisial proksimal hingga eminens medial malleolus medial, atau pada jarak 13.7 cm proksimal ke permukaan artikular (10.5-17.5 cm), dan kestabilan percabangan adalah 89% dalam spesimen kadaver (Rajah 3). DGA berasal dari arteri femoral superfisial pada 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimal kepada fisur malleolus medial atau proksimal kepada permukaan artikular, dengan spesimen kadaver menunjukkan kestabilan percabangan 100% dan diameter kira-kira 0.78 mm. Oleh itu, sama ada DGA atau SMGA boleh diterima, walaupun yang pertama lebih sesuai untuk tibiae kerana panjang dan diameter saluran darah.
Rajah 2. Taburan empat kuadran saluran trofoblas MFC di sepanjang garis mendatar antara semitendinosus dan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Rajah 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cawangan ekstraosseus dan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular dari garis sendi
Akses pembedahan
Pesakit diletakkan di bawah anestesia umum dalam posisi terlentang, dengan anggota badan yang terjejas diletakkan di atas meja pembedahan tangan. Secara amnya, flap tulang penderma diambil dari kondilus femoral medial ipsilateral, supaya pesakit boleh bergerak dengan tongkat selepas pembedahan. Lutut kontralateral juga boleh dipilih jika terdapat sejarah trauma atau pembedahan sebelumnya pada sisi lutut yang sama. Lutut difleksikan dan pinggul diputarkan secara luaran, dan tourniquet dikenakan pada kedua-dua bahagian atas dan bawah. Pendekatan pembedahan adalah pendekatan Russe lanjutan, dengan hirisan bermula 8 cm proksimal ke terowong karpal melintang dan memanjang secara distal dari tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial, dan kemudian melipat pada terowong karpal melintang ke arah pangkal ibu jari, berakhir pada paras trokanter mayor. Sarung tendon tendon radial longissimus dihiris dan tendon ditarik ke arah ulnar, dan tulang navikular didedahkan dengan pembedahan tajam di sepanjang ligamen radial lunate dan radial navikular head, dengan pemisahan tisu lembut periferal tulang navikular yang teliti untuk membolehkan pendedahan selanjutnya pada tulang navikular (Rajah 4). Sahkan kawasan nonunion, kualiti rawan artikular dan tahap iskemia tulang navikular. Selepas melonggarkan tourniquet, perhatikan kutub proksimal tulang navikular untuk pendarahan punctate bagi menentukan sama ada terdapat nekrosis iskemia. Jika nekrosis navikular tidak dikaitkan dengan artritis radial karpal atau interkarpal, MFC VGB boleh digunakan.
Rajah 4. Pendekatan pembedahan navikular: (A) Insisi bermula 8 cm proksimal ke terowong karpal melintang dan memanjangkan tepi radial tendon fleksor karpi radialis radial ke bahagian distal insisi, yang dilipat ke arah pangkal ibu jari pada terowong karpal melintang. (B) Sarung tendon tendon radial longissimus diinsisi dan tendon ditarik ke ulnar, dan tulang navikular didedahkan dengan pembedahan tajam di sepanjang ligamen radial lunate dan radial navikular head. (C) Kenal pasti kawasan ketakselanjaran tulang navikular.
Satu hirisan sepanjang 15-20 cm dibuat proksimal kepada garis sendi lutut di sepanjang sempadan posterior otot femoral medial, dan otot ditarik balik ke anterior untuk mendedahkan bekalan darah MFC (Rajah 5). Bekalan darah MFC biasanya dibekalkan oleh cabang artikular DGA dan SMGA, biasanya mengambil cabang sendi DGA yang lebih besar dan vena yang disertakan. Pedikel vaskular dibebaskan secara proksimal, dengan berhati-hati untuk melindungi periosteum dan saluran trofoblastik pada permukaan tulang.
Rajah 5. Akses pembedahan ke MFC: (A) Satu hirisan sepanjang 15-20 cm dibuat secara proksimal di sepanjang sempadan posterior otot femoral medial dari garis sendi lutut. (B) Otot ditarik balik ke anterior untuk mendedahkan bekalan darah MFC.
Penyediaan tulang navikular
Kecacatan DISI navikular mesti diperbetulkan dan kawasan cantuman tulang osteokondral disediakan sebelum implantasi dengan melenturkan pergelangan tangan di bawah fluoroskopi untuk memulihkan sudut lunat radial yang normal (Rajah 6). Pin Kirschner 0.0625 kaki (kira-kira 1.5 mm) digerudi secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk melekatkan sendi lunat radial, dan jurang malunion navikular terdedah apabila pergelangan tangan diluruskan. Ruang patah dibersihkan daripada tisu lembut dan disokong lagi dengan penyebar plat. Gergaji salingan kecil digunakan untuk meratakan tulang dan memastikan kepak implan lebih menyerupai struktur segi empat tepat daripada baji, yang memerlukan jurang navikular dikendalikan dengan jurang yang lebih luas pada bahagian palmar berbanding pada bahagian dorsal. Selepas membuka jurang, kecacatan diukur dalam tiga dimensi untuk menentukan tahap cantuman tulang, yang biasanya 10-12 mm panjang pada semua sisi cantuman.
Rajah 6. Pembetulan kecacatan belakang navikular yang terbengkok, dengan fleksi fluoroskopik pergelangan tangan untuk memulihkan penjajaran radial-lunar yang normal. Pin Kirschner sepanjang 0.0625 kaki (kira-kira 1.5 mm) digerudi secara perkutan dari dorsal ke metakarpal untuk melekatkan sendi lunatum radial, mendedahkan jurang malunion navikular dan memulihkan ketinggian normal tulang navikular apabila pergelangan tangan diluruskan, dengan saiz jurang meramalkan saiz flap yang perlu dipintas.
Osteotomi
Kawasan vaskularisasi kondilus femoral medial dipilih sebagai kawasan pengekstrakan tulang, dan kawasan pengekstrakan tulang ditanda dengan secukupnya. Berhati-hati agar tidak mencederakan ligamen kolateral medial. Periosteum dihiris, dan kepak tulang segi empat tepat dengan saiz yang sesuai untuk kepak yang diingini dipotong dengan gergaji salingan, dengan blok tulang kedua dipotong pada 45° di sepanjang satu sisi untuk memastikan integriti kepak (Rajah 7). 7). Berhati-hati agar tidak memisahkan periosteum, tulang kortikal, dan tulang kanselus kepak. Tourniquet bahagian bawah badan hendaklah dilepaskan untuk memerhatikan aliran darah melalui kepak, dan pedikel vaskular hendaklah dibebaskan secara proksimal sekurang-kurangnya 6 cm untuk membolehkan anastomosis vaskular berikutnya. Jika perlu, sejumlah kecil tulang kanselus boleh diteruskan di dalam kondilus femoral. Kecacatan kondilus femoral diisi dengan pengganti cantuman tulang, dan hirisan disalirkan dan ditutup lapisan demi lapisan.
Rajah 7. Penyingkiran kepak tulang MFC. (A) Kawasan osteotomi yang mencukupi untuk mengisi ruang navikular ditanda, periosteum dihiris, dan kepak tulang segi empat tepat dengan saiz yang sesuai untuk kepak yang diingini dipotong dengan gergaji salingan. (B) Sekeping tulang kedua dipotong di sepanjang satu sisi pada sudut 45° untuk memastikan integriti kepak.
Implantasi dan fiksasi flap
Kepak tulang dipotong mengikut bentuk yang sesuai, dengan berhati-hati agar tidak memampatkan pedikel vaskular atau menanggalkan periosteum. Kepak tersebut diimplankan dengan lembut ke dalam kawasan kecacatan tulang navikular, mengelakkan perkusi, dan dipasang dengan skru navikular berongga. Penjagaan telah diambil untuk memastikan bahawa margin palmar blok tulang yang diimplan adalah sejajar dengan margin palmar tulang navikular atau ia sedikit ditekan untuk mengelakkan hentaman. Fluoroskopi telah dilakukan untuk mengesahkan morfologi tulang navikular, garis daya dan kedudukan skru. Anastomosis arteri kepak vaskular ke hujung arteri radial ke sisi dan hujung vena ke vena pengiring arteri radial hujung ke hujung (Rajah 8). Kapsul sendi dibaiki, tetapi pedikel vaskular dielakkan.
Rajah 8. Implantasi kepak tulang, fiksasi dan anastomosis vaskular. Kepak tulang diimplan perlahan-lahan ke dalam kawasan kecacatan tulang navikular dan dibetulkan dengan skru navikular berongga atau pin Kirschner. Penjagaan diambil supaya margin metakarpal blok tulang yang diimplan rata dengan margin metakarpal tulang navikular atau ditekan sedikit untuk mengelakkan hentaman. Anastomosis arteri kepak vaskular ke arteri radial dilakukan dari hujung ke hujung, dan hujung vena ke vena pengiring arteri radial dilakukan dari hujung ke hujung.
Pemulihan selepas pembedahan
Aspirin oral 325 mg sehari (selama 1 bulan), galas berat anggota badan yang terjejas selepas pembedahan dibenarkan, brek lutut boleh mengurangkan ketidakselesaan pesakit, bergantung pada keupayaan pesakit untuk bergerak pada masa yang tepat. Sokongan kontralateral bagi satu kruk boleh mengurangkan kesakitan, tetapi sokongan kruk jangka panjang tidak diperlukan. Jahitan telah dibuang 2 minggu selepas pembedahan dan Muenster atau acuan lengan panjang ke ibu jari dikekalkan di tempatnya selama 3 minggu. Selepas itu, acuan lengan pendek ke ibu jari digunakan sehingga patah tulang sembuh. X-ray diambil pada selang 3-6 minggu, dan penyembuhan patah tulang disahkan oleh CT. Selepas itu, aktiviti fleksi dan ekstensi aktif dan pasif perlu dimulakan secara beransur-ansur, dan intensiti serta kekerapan senaman perlu ditingkatkan secara beransur-ansur.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut termasuk sakit lutut atau kecederaan saraf. Kesakitan lutut kebanyakannya berlaku dalam tempoh 6 minggu selepas pembedahan, dan tiada kehilangan deria atau neuroma yang menyakitkan akibat kecederaan saraf saphenous ditemui. Komplikasi pergelangan tangan utama termasuk nonunion tulang refraktori, sakit, kekakuan sendi, kelemahan, osteoartritis progresif pergelangan tangan radial atau tulang interkarpal, dan risiko osifikasi heterotopik periosteal juga telah dilaporkan.
Cantuman Tulang Bervaskular Kondilus Femoral Medial Percuma untuk Nonunion Scaphoid dengan Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal dan Kolaps Karpal
Masa siaran: 28 Mei 2024
