Pada masa ini, terdapat pelbagai sistem plat pengunci anatomi yang digunakan di klinik untuk fiksasi dalaman bagi patah tulang radius distal. Fiksasi dalaman ini memberikan penyelesaian yang lebih baik untuk beberapa jenis patah tulang yang kompleks, dan dalam beberapa cara meluaskan indikasi untuk pembedahan bagi patah tulang radius distal yang tidak stabil, terutamanya yang mengalami osteoporosis. Profesor Jupiter dari Hospital Besar Massachusetts dan lain-lain telah menerbitkan satu siri artikel dalam JBJS tentang penemuan mereka tentang fiksasi plat pengunci bagi patah tulang radius distal dan teknik pembedahan yang berkaitan. Artikel ini memberi tumpuan kepada pendekatan pembedahan untuk fiksasi patah tulang radius distal berdasarkan fiksasi dalaman blok patah tulang tertentu.
Teknik Pembedahan
Teori tiga lajur, berdasarkan ciri-ciri biomekanikal dan anatomi jejari ulnar distal, merupakan asas bagi pembangunan dan aplikasi klinikal sistem plat 2.4mm. Pembahagian tiga lajur ditunjukkan dalam Rajah 1.
Rajah 1 Teori tiga lajur bagi jejari ulnar distal.
Lajur lateral ialah separuh lateral jejari distal, termasuk fosa navikular dan tuberositi radial, yang menyokong tulang karpal pada bahagian radial dan merupakan asal kepada beberapa ligamen yang menstabilkan pergelangan tangan.
Lajur tengah ialah separuh medial jejari distal dan merangkumi fosa lunatum (berkaitan dengan lunatum) dan takuk sigmoid (berkaitan dengan ulna distal) pada permukaan artikular. Biasanya bermuatan, beban dari fosa lunatum dihantar ke jejari melalui fosa lunatum. Lajur lateral ulnar, yang merangkumi ulna distal, fibrocartilage segi tiga, dan sendi ulnar-radial inferior, membawa beban dari tulang karpal ulnar serta dari sendi ulnar-radial inferior dan mempunyai kesan penstabilan.
Prosedur ini dilakukan di bawah anestesia pleksus brakial dan pengimejan sinar-X lengan-C intraoperatif adalah penting. Antibiotik intravena diberikan sekurang-kurangnya 30 minit sebelum prosedur bermula dan tourniquet pneumatik digunakan untuk mengurangkan pendarahan.
Penetapan plat palmar
Bagi kebanyakan patah tulang, pendekatan palmar boleh digunakan untuk menggambarkan antara fleksor karpal radial dan arteri radial. Selepas mengenal pasti dan menarik balik fleksor karpi radialis longus, permukaan dalam otot pronator teres divisualisasikan dan pemisahan berbentuk "L" diangkat. Dalam patah tulang yang lebih kompleks, tendon brachioradialis boleh dilepaskan selanjutnya untuk memudahkan pengurangan patah tulang.
Pin Kirschner dimasukkan ke dalam sendi karpal radial, yang membantu menentukan had paling distal jejari. Jika terdapat jisim patah kecil pada margin artikular, plat keluli palmar 2.4mm boleh diletakkan di atas margin artikular distal jejari untuk fiksasi. Dalam erti kata lain, jisim patah kecil pada permukaan artikular lunatum boleh disokong oleh plat "L" atau "T" 2.4mm, seperti yang ditunjukkan dalam Rajah 2.
Bagi patah tulang ekstra-artikular yang teralih ke dorsal, adalah berguna untuk mengambil perhatian perkara berikut. Pertama, adalah penting untuk menetapkan semula patah tulang buat sementara waktu bagi memastikan tiada tisu lembut yang tertanam di hujung patah tulang. Kedua, pada pesakit tanpa osteoporosis, patah tulang boleh dikurangkan dengan bantuan plat: pertama, skru pengunci diletakkan di hujung distal plat anatomi palmar, yang dipasang pada segmen patah tulang distal yang teralih, kemudian segmen patah tulang distal dan proksimal dikurangkan dengan bantuan plat, dan akhirnya, skru lain diletakkan secara proksimal.
RAJAH 3 Fraktur ekstra-artikular pada jejari distal yang teranjak ke dorsal dikurangkan dan diperbaiki melalui pendekatan palmar. RAJAH 3-A Selepas pendedahan selesai melalui fleksor karpal radial dan arteri radial, pin Kirschner yang licin diletakkan ke dalam sendi karpal radial. Rajah 3-B Manipulasi korteks metakarpal yang teranjak untuk menetapkannya semula.
Rajah 3-C dan Rajah 3-DA Pin Kirschner licin diletakkan dari batang jejari melalui garis patah untuk membetulkan hujung patah buat sementara waktu.
Rajah 3-E Visualisasi medan operasi yang mencukupi dicapai dengan menggunakan retraktor sebelum penempatan plat. RAJAH 3-F Baris distal skru pengunci diletakkan berhampiran tulang subkondral di hujung lipatan distal.
Rajah 3-G Fluoroskopi sinar-X harus digunakan untuk mengesahkan kedudukan plat dan skru distal. Rajah 3-H Bahagian proksimal plat idealnya mempunyai sedikit ruang (sudut 10 darjah) dari diafisis supaya plat boleh dipasang pada diafisis untuk menetapkan semula blok patah distal. Rajah 3-I Ketatkan skru proksimal untuk menetapkan semula kecondongan palmar patah distal. Tanggalkan pin Kirschner sebelum skru diketatkan sepenuhnya.
Rajah 3-J dan 3-K Imej radiografi intraoperatif mengesahkan bahawa patah tulang akhirnya telah diletakkan semula secara anatomi dan skru plat telah diletakkan dengan memuaskan.
Fiksasi Plat Dorsal Pendekatan pembedahan untuk mendedahkan aspek dorsal radius distal bergantung terutamanya pada jenis patah tulang, dan dalam kes patah tulang dengan dua atau lebih serpihan patah intra-artikular, matlamat rawatan adalah terutamanya untuk membetulkan kedua-dua lajur radial dan medial pada masa yang sama. Secara intraoperatif, jalur sokongan ekstensor mesti dihiris dalam dua cara utama: secara membujur dalam petak ekstensor ke-2 dan ke-3, dengan pembedahan subperiosteal pada petak ekstensor ke-4 dan penarikan tendon yang sepadan; atau hirisan jalur sokongan kedua antara petak ekstensor ke-4 dan ke-5 untuk mendedahkan kedua-dua lajur secara berasingan (Rajah 4).
Patah tulang dimanipulasi dan dibetulkan sementara dengan pin Kirschner yang tidak berulir, dan imej radiografi diambil untuk menentukan sama ada patah tulang tersebut telah dialihkan dengan baik. Seterusnya, bahagian ulnar dorsal (lajur tengah) jejari distabilkan dengan plat "L" atau "T" 2.4 mm. Plat ulnar dorsal dibentuk untuk memastikan padanan ketat pada bahagian ulnar dorsal jejari distal. Plat juga boleh diletakkan sedekat mungkin dengan aspek dorsal lunatum distal, kerana alur yang sepadan di bahagian bawah setiap plat membolehkan plat dibengkokkan dan dibentuk tanpa merosakkan benang dalam lubang skru (Rajah 5).
Penetapan plat lajur jejarian agak mudah, kerana permukaan tulang di antara petak ekstensor pertama dan kedua agak rata dan boleh ditetapkan pada kedudukan ini dengan plat yang dibentuk dengan betul. Jika pin Kirschner diletakkan di bahagian distal hujung tuberositi jejarian, hujung distal plat lajur jejarian mempunyai alur yang sepadan dengan pin Kirschner, yang tidak mengganggu kedudukan plat dan mengekalkan patah di tempatnya (Rajah 6).
Rajah 4 Pendedahan permukaan dorsal jejari distal. Jalur sokongan dibuka dari petak interoseus ekstensor ke-3 dan tendon ekstensor halusis longus ditarik balik.
Rajah 5 Untuk fiksasi aspek dorsal permukaan artikular lunatum, plat dorsal "T" atau "L" biasanya dibentuk (Rajah 5-A dan Rajah 5-B). Setelah plat dorsal pada permukaan artikular lunatum diikat, plat lajur jejari diikat (Rajah 5-C hingga 5-F). Kedua-dua plat diletakkan pada sudut 70 darjah antara satu sama lain untuk meningkatkan kestabilan fiksasi dalaman.
Rajah 6 Plat lajur jejari dibentuk dengan betul dan diletakkan di dalam lajur jejari, dengan memperhatikan takuk di hujung plat, yang membolehkan plat mengelakkan penetapan sementara pin Kirschner tanpa mengganggu kedudukan plat.
Konsep penting
Petunjuk untuk Penetapan Plat Metakarpal
Fraktur intra-artikular metakarpal yang teralih (fraktur Barton)
Fraktur ekstra-artikular yang teralih (fraktur Colles dan Smith). Fiksasi yang stabil boleh dicapai dengan plat skru walaupun terdapat osteoporosis.
Fraktur permukaan artikular lunatum metakarpal yang teralih
Petunjuk untuk penetapan plat dorsal
Dengan kecederaan ligamen interkarpal
Fraktur permukaan sendi lunatum dorsal yang teralih
Dislokasi patah sendi karpal radial yang dihiris dorsal
Kontraindikasi untuk penetapan plat palmar
Osteoporosis teruk dengan batasan fungsi yang ketara
Dislokasi patah pergelangan tangan radial dorsal
Kehadiran pelbagai komorbiditi perubatan
Kontraindikasi terhadap penetapan plat dorsal
Pelbagai komorbiditi perubatan
Fraktur yang tidak teralih
Kesilapan mudah dibuat dalam fiksasi plat palmar
Kedudukan plat adalah sangat penting kerana bukan sahaja plat menyokong jisim patah, tetapi kedudukan yang betul juga menghalang skru pengunci distal daripada menceroboh ke dalam sendi karpal radial. Radiograf intraoperatif yang teliti, yang diunjurkan dalam arah yang sama dengan kecondongan radial jejari distal, membolehkan visualisasi permukaan artikular sisi jejari jejari distal yang tepat, yang juga boleh divisualisasikan dengan lebih tepat dengan meletakkan skru ulnar terlebih dahulu semasa pembedahan.
Penembusan skru pada korteks dorsal membawa risiko mencetuskan tendon ekstensor dan menyebabkan tendon koyak. Skru pengunci berfungsi secara berbeza daripada skru biasa, dan tidak perlu menembusi korteks dorsal dengan skru.
Kesilapan mudah dibuat dengan fiksasi plat dorsal
Sentiasa terdapat risiko penembusan skru ke dalam sendi karpal radial, dan sama seperti pendekatan yang diterangkan di atas berhubung dengan plat palmar, suntikan serong mesti diambil untuk menentukan sama ada kedudukan skru selamat.
Jika fiksasi lajur radial dilakukan terlebih dahulu, skru dalam tuberositi radial akan menjejaskan penilaian fiksasi seterusnya bagi pelapisan semula permukaan artikular tulang lunatum.
Skru distal yang tidak diskrukan sepenuhnya ke dalam lubang skru boleh menggerakkan tendon atau menyebabkan tendon koyak.
Masa siaran: 28 Dis-2023
