Pendekatan suprapatellar merupakan pendekatan pembedahan yang diubah suai untuk kuku intramedullari tibial dalam kedudukan lutut separa ekstensi. Terdapat banyak kelebihan, tetapi juga kekurangan, untuk melakukan kuku intramedullari tibia melalui pendekatan suprapatellar dalam kedudukan hallux valgus. Sesetengah pakar bedah sudah biasa menggunakan SPN untuk merawat semua patah tulang tibial kecuali patah tulang ekstra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Petunjuk untuk SPN adalah:
1. Fraktur kominutif atau segmental pada batang tibial. 2;
2. patah tulang metafisis tibial distal;
3. patah tulang pinggul atau lutut dengan batasan fleksi yang sedia ada (cth., sendi pinggul degeneratif atau gabungan, osteoartritis lutut) atau ketidakupayaan untuk fleksi lutut atau pinggul (cth., dislokasi posterior pinggul, patah tulang femur ipsilateral);
4. patah tulang tibial digabungkan dengan kecederaan kulit pada tendon infrapatellar;
5. patah tulang tibia pada pesakit dengan tibia yang terlalu panjang (hujung proksimal tibia selalunya sukar untuk digambarkan di bawah fluoroskopi apabila panjang tibia melebihi panjang tripod yang boleh dilalui oleh fluoroskopi).
Kelebihan teknik kuku intramedullari tibial posisi lutut separa ekstensi untuk rawatan diafisis mid-tibial dan patah tulang tibial distal terletak pada kesederhanaan penempatan semula dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini membolehkan sokongan yang sangat baik untuk keseluruhan panjang tibia dan pengurangan patah tulang sagital yang mudah tanpa memerlukan manipulasi (Rajah 1, 2). Ini menghapuskan keperluan untuk pembantu terlatih untuk membantu dengan teknik kuku intramedullari.
Rajah 1: Kedudukan tipikal untuk teknik kuku intramedullar bagi pendekatan infrapatellar: lutut berada dalam kedudukan fleksi pada tripod yang boleh ditembusi secara fluoroskopik. Walau bagaimanapun, kedudukan ini boleh memburukkan lagi penjajaran blok fraktur yang lemah dan memerlukan teknik pengurangan tambahan untuk pengurangan fraktur.
Rajah 2: Sebaliknya, kedudukan lutut yang dipanjangkan pada tanjakan busa memudahkan penjajaran blok patah dan manipulasi berikutnya.
Teknik Pembedahan
Meja / Kedudukan Pesakit berbaring dalam posisi terlentang di atas katil fluoroskopik. Tarikan bahagian bawah kaki boleh dilakukan, tetapi tidak perlu. Meja vaskular sangat sesuai untuk kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar, tetapi tidak perlu. Walau bagaimanapun, kebanyakan katil penetapan fraktur atau katil fluoroskopik tidak digalakkan kerana ia tidak sesuai untuk kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar.
Melapik paha ipsilateral membantu mengekalkan bahagian bawah badan dalam kedudukan berputar luaran. Tanjakan busa steril kemudiannya digunakan untuk mengangkat anggota badan yang terjejas di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan kedudukan pinggul dan lutut yang difleksikan juga membantu dalam membimbing penempatan pin dan kuku intramedulla. Sudut fleksi lutut yang optimum masih dibahaskan, dengan Beltran et al. mencadangkan fleksi lutut 10° dan Kubiak mencadangkan fleksi lutut 30°. Kebanyakan sarjana bersetuju bahawa sudut fleksi lutut dalam julat ini boleh diterima.
Walau bagaimanapun, Eastman et al. mendapati bahawa apabila sudut fleksi lutut meningkat secara beransur-ansur dari 10° hingga 50°, kesan talon femoral terhadap penembusan perkutan instrumen berkurangan. Oleh itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih kedudukan kemasukan kuku intramedullari yang betul dan membetulkan kecacatan sudut pada satah sagital.
Fluoroskopi
Mesin lengan-C harus diletakkan di sebelah meja yang bertentangan dengan anggota badan yang terjejas, dan jika pakar bedah berdiri di sisi lutut yang terjejas, monitor harus berada di kepala mesin lengan-C dan berdekatan. Ini membolehkan pakar bedah dan ahli radiologi memerhatikan monitor dengan mudah, kecuali apabila paku saling mengunci distal akan dimasukkan. Walaupun tidak wajib, penulis mengesyorkan agar lengan-C digerakkan ke sisi yang sama dan pakar bedah ke sisi yang bertentangan apabila skru saling mengunci medial akan dipacu. Secara alternatif, mesin lengan-C harus diletakkan di bahagian yang terjejas semasa pakar bedah melakukan prosedur pada sisi kontralateral (Rajah 3). Ini adalah kaedah yang paling biasa digunakan oleh penulis kerana ia mengelakkan keperluan pakar bedah untuk beralih dari sisi medial ke sisi lateral semasa memacu paku pengunci distal.
Rajah 3: Pakar bedah berdiri di sebelah bertentangan tibia yang terjejas supaya skru saling mengunci medial boleh dipacu dengan mudah. Paparan terletak bertentangan dengan pakar bedah, di kepala lengan-C.
Semua pandangan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota badan yang terjejas. Ini mengelakkan anjakan tapak patah tulang yang telah ditetapkan semula sebelum patah tulang dibetulkan sepenuhnya. Di samping itu, imej panjang penuh tibia boleh diperoleh tanpa memiringkan lengan-C dengan kaedah yang diterangkan di atas.
Insisi Kulit Kedua-dua insisi terhad dan insisi yang dipanjangkan dengan betul adalah sesuai. Pendekatan suprapatellar perkutan untuk kuku intramedullary adalah berdasarkan penggunaan insisi 3 cm untuk memacu kuku. Kebanyakan insisi pembedahan ini adalah membujur, tetapi ia juga boleh melintang, seperti yang disyorkan oleh Dr. Morandi, dan insisi yang dipanjangkan yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lain-lain ditunjukkan pada pesakit dengan subluksasi patela gabungan, yang mempunyai pendekatan parapatellar medial atau lateral yang dominan. Rajah 4 menunjukkan insisi yang berbeza.
Rajah 4: Ilustrasi pendekatan insisi pembedahan yang berbeza.1- Pendekatan ligamen transpatellar suprapatellar; 2- Pendekatan ligamen parapatellar; 3- Pendekatan ligamen parapatellar insisi terhad medial; 4- Pendekatan ligamen parapatellar insisi berpanjangan medial; 5- Pendekatan ligamen parapatellar lateral. Pendedahan mendalam pendekatan ligamen parapatellar boleh sama ada melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Pendedahan mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutan dilakukan terutamanya dengan memisahkan tendon quadriceps secara membujur sehingga jurang tersebut dapat menampung laluan instrumen seperti kuku intramedullary. Pendekatan ligamen parapatellar, yang melalui di sebelah otot quadriceps, juga boleh ditunjukkan untuk teknik kuku intramedullary tibial. Jarum trocar tumpul dan kanula dimasukkan dengan teliti melalui sendi patellofemoral, satu prosedur yang terutamanya membimbing titik masuk anterior-superior kuku intramedullary tibial melalui trocar femoral. Sebaik sahaja trocar diletakkan dengan betul, ia mesti dipasang pada tempatnya untuk mengelakkan kerosakan pada rawan artikular lutut.
Pendekatan insisi transligamen yang besar boleh digunakan bersama-sama dengan insisi kulit parapatellar hiperekstensi, sama ada dengan pendekatan medial atau lateral. Walaupun sesetengah pakar bedah tidak memelihara bursa secara utuh semasa pembedahan, Kubiak et al. percaya bahawa bursa harus dipelihara secara utuh dan struktur ekstra-artikular harus didedahkan secukupnya. Secara teorinya, ini memberikan perlindungan sendi lutut yang sangat baik dan mencegah kerosakan seperti jangkitan lutut.
Pendekatan yang diterangkan di atas juga merangkumi hemi-dislokasi patela, yang mengurangkan tekanan sentuhan pada permukaan artikular sehingga tahap tertentu. Apabila sukar untuk melakukan penilaian sendi patellofemoral dengan rongga sendi kecil dan peranti pemanjangan lutut yang terhad, penulis mengesyorkan agar patela boleh separa terkehel melalui pemisahan ligamen. Sebaliknya, insisi melintang median mengelakkan kerosakan pada ligamen penyokong, tetapi sukar untuk melakukan pembaikan kecederaan lutut yang berjaya.
Titik masuk jarum SPN adalah sama seperti pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior dan lateral semasa penyisipan jarum memastikan titik masuk jarum adalah betul. Pakar bedah mesti memastikan jarum panduan tidak ditusuk terlalu jauh ke posterior ke dalam tibia proksimal. Jika ia ditusuk terlalu dalam ke posterior, ia harus diletakkan semula dengan bantuan paku penyekat di bawah fluoroskopi koronal posterior. Di samping itu, Eastman et al. percaya bahawa menggerudi pin masuk dalam kedudukan lutut tertekuk yang ketara membantu dalam kedudukan semula fraktur seterusnya dalam kedudukan hiperekstensi.
Alat pengurangan
Alat praktikal untuk pengurangan termasuk forsep pengurangan titik dengan pelbagai saiz, pengangkat femoral, peranti fiksasi luaran dan fiksator dalaman untuk fiksasi serpihan patah kecil dengan plat kortikal tunggal. Paku penyekat juga boleh digunakan untuk proses pengurangan yang dinyatakan di atas. Tukul pengurangan digunakan untuk membetulkan angulasi sagital dan ubah bentuk anjakan melintang.
Implan
Banyak pengeluar fiksator dalaman ortopedik telah membangunkan sistem penggunaan berinstrumen untuk membimbing penempatan standard kuku intramedullari tibial. Ia termasuk lengan kedudukan yang dipanjangkan, peranti pengukur panjang pin berpandu dan pengembang medulari. Adalah sangat penting bahawa pin trokar dan trokar tumpul melindungi akses kuku intramedullari dengan baik. Pakar bedah mesti mengesahkan semula kedudukan kanula supaya kecederaan pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular disebabkan oleh jarak yang terlalu dekat dengan peranti pemacu tidak berlaku.
Skru Pengunci
Pakar bedah mesti memastikan bilangan skru pengunci yang mencukupi dimasukkan untuk mengekalkan pengurangan yang memuaskan. Penetapan serpihan patah kecil (proksimal atau distal) dicapai dengan 3 atau lebih skru pengunci antara serpihan patah bersebelahan, atau dengan skru sudut tetap sahaja. Pendekatan suprapatellar untuk teknik kuku intramedullari tibial adalah serupa dengan pendekatan infrapatellar dari segi teknik pemacu skru. Skru pengunci didorong dengan lebih tepat di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Sedutan dengan selongsong luar yang sesuai semasa dilatasi membuang serpihan tulang yang bebas. Semua luka perlu disiram dengan teliti, terutamanya tapak pembedahan lutut. Tendon kuadriseps atau lapisan ligamen dan jahitan di tapak pecah kemudiannya ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Penyingkiran kuku intramedullari
Sama ada kuku intramedulla tibial yang dipacu melalui pendekatan suprapatellar boleh dikeluarkan melalui pendekatan pembedahan yang berbeza masih kontroversi. Pendekatan yang paling biasa ialah pendekatan suprapatellar transartikular untuk penyingkiran kuku intramedullari. Teknik ini mendedahkan kuku dengan menggerudi melalui saluran kuku intramedullari suprapatellar menggunakan gerudi berongga 5.5 mm. Alat penyingkiran kuku kemudiannya dipacu melalui saluran, tetapi manuver ini boleh menjadi sukar. Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah kaedah alternatif untuk membuang kuku intramedullari.
Risiko Risiko pembedahan pendekatan suprapatellar untuk teknik kuku intramedullari tibial adalah kecederaan perubatan pada rawan patela dan talus femoral, kecederaan perubatan pada struktur intra-artikular lain, jangkitan sendi dan serpihan intra-artikular. Walau bagaimanapun, terdapat kekurangan laporan kes klinikal yang sepadan. Pesakit dengan kondromalacia akan lebih terdedah kepada kecederaan rawan yang disebabkan oleh perubatan. Kerosakan perubatan pada struktur permukaan artikular patela dan femoral merupakan kebimbangan utama bagi pakar bedah yang menggunakan pendekatan pembedahan ini, terutamanya pendekatan transartikular.
Sehingga kini, tiada bukti klinikal statistik tentang kelebihan dan kekurangan teknik kuku intramedullari tibial separa ekstensi.
Masa siaran: 23 Okt-2023
