Pendekatan suprapatellar adalah pendekatan pembedahan yang diubahsuai untuk kuku intramedullary tibial dalam kedudukan lutut separa. Terdapat banyak kelebihan, tetapi juga kekurangan, untuk melakukan kuku intramedullari tibia melalui pendekatan suprapatellar dalam kedudukan hallux valgus. Sesetengah pakar bedah terbiasa menggunakan SPN untuk merawat semua patah tibial kecuali fraktur ekstra artikular 1/3 tibia.
Tanda -tanda untuk SPN adalah:
1. Patah -patah segmen atau segmental batang tibial. 2;
2. Fraktur metafisis tibial distal;
3. Fraktur pinggul atau lutut dengan batasan fleksi yang sedia ada (contohnya, sendi pinggul degeneratif atau gabungan, osteoarthritis lutut) atau ketidakupayaan untuk melenturkan lutut atau pinggul (misalnya, dislokasi posterior pinggul, fraktur femur ipsilateral);
4. Fraktur tibial digabungkan dengan kecederaan kulit pada tendon infrapatellar;
5. Fraktur tibial dalam pesakit dengan tibia yang terlalu panjang (ujung proksimal tibia sering sukar untuk digambarkan di bawah fluoroskopi apabila panjang tibia melebihi panjang tripod yang boleh dilalui fluoroskopi).
Kelebihan dari kedudukan lutut separuh tibial tibial intramedullary teknik untuk rawatan diaphysis pertengahan tibial dan fraktur tibial distal terletak pada kesederhanaan penyusunan semula dan kemudahan fluoroskopi. Pendekatan ini membolehkan sokongan yang sangat baik dari panjang penuh tibia dan pengurangan sagittal mudah patah tanpa memerlukan manipulasi (Rajah 1, 2). Ini menghapuskan keperluan pembantu terlatih untuk membantu teknik kuku intramedullary.
Rajah 1: Kedudukan tipikal untuk teknik kuku intramedullary untuk pendekatan infrapatellar: lutut berada dalam kedudukan yang tertekuk pada tripod fluoroscopically yang dapat ditembusi. Walau bagaimanapun, kedudukan ini dapat memburukkan lagi penjajaran miskin blok patah dan memerlukan teknik pengurangan tambahan untuk pengurangan patah.
Rajah 2: Sebaliknya, kedudukan lutut yang dilanjutkan pada jalan buih memudahkan penjajaran blok fraktur dan manipulasi berikutnya.
Teknik pembedahan
Jadual / Posisi Pesakit terletak pada kedudukan terlentang di atas katil fluoroskopik. Daya tarikan ekstrem yang lebih rendah boleh dilakukan, tetapi tidak diperlukan. Jadual vaskular sangat sesuai untuk pendekatan suprapatellar tibial intramedullary kuku, tetapi tidak perlu. Walau bagaimanapun, kebanyakan katil tetapan patah atau katil fluoroskopik tidak disyorkan kerana mereka tidak sesuai untuk pendekatan suprapatellar tibial intramedullary kuku.
Padding paha ipsilateral membantu mengekalkan hujung bawah dalam kedudukan yang diputar secara luaran. Ramp buih steril kemudiannya digunakan untuk meningkatkan anggota yang terjejas di atas bahagian kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan kedudukan pinggul dan lutut yang flexed juga membantu dalam membimbing pin dan penempatan kuku intramedullari. Sudut lutut lutut yang optimum masih dibahaskan, dengan Beltran et al. mencadangkan fleksi lutut 10 ° dan Kubiak yang mencadangkan fleksi lutut 30 °. Kebanyakan ulama bersetuju bahawa sudut lutut lutut dalam julat ini boleh diterima.
Walau bagaimanapun, Eastman et al. mendapati bahawa apabila sudut lutut lutut secara beransur -ansur meningkat dari 10 ° hingga 50 °, kesan talon femoral pada penembusan perkutaneus instrumen telah dikurangkan. Oleh itu, sudut lutut lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih kedudukan kemasukan kuku intramedullari yang betul dan membetulkan kecacatan sudut dalam satah sagittal.
Fluoroscopy
Mesin C-lengan harus diletakkan di seberang meja dari anggota yang terjejas, dan jika pakar bedah berdiri di sisi lutut yang terjejas, monitor harus berada di kepala mesin C-Arm dan dekat. Ini membolehkan pakar bedah dan ahli radiologi dengan mudah memerhatikan monitor, kecuali apabila kuku interlocking distal dimasukkan. Walaupun tidak wajib, penulis mengesyorkan agar lengan C dipindahkan ke sisi yang sama dan pakar bedah ke seberang ketika skru interlocking medial akan didorong. Sebagai alternatif, mesin C-lengan harus diletakkan di sisi yang terjejas manakala pakar bedah melakukan prosedur di sisi kontralateral (Rajah 3). Ini adalah kaedah yang paling biasa digunakan oleh penulis kerana ia mengelakkan keperluan untuk pakar bedah beralih dari sisi medial ke sisi sisi ketika memandu kuku mengunci distal.
Rajah 3: Pakar bedah berdiri di seberang tibia yang terjejas supaya skru interlocking medial dapat didorong dengan mudah. Paparan terletak bertentangan dengan pakar bedah, di kepala C-Arm.
Semua pandangan fluoroskopik anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota yang terjejas. Ini mengelakkan anjakan tapak patah yang telah ditetapkan semula sebelum patah sepenuhnya ditetapkan. Di samping itu, imej panjang penuh tibia boleh diperolehi tanpa memiringkan lengan C oleh kaedah yang diterangkan di atas.
Incision kulit kedua -dua insisi terhad dan betul dilanjutkan adalah sesuai. Pendekatan suprapatellar perkutaneus untuk kuku intramedullary adalah berdasarkan penggunaan hirisan 3-cm untuk memacu kuku. Kebanyakan incisions pembedahan ini adalah membujur, tetapi mereka juga boleh melintang, seperti yang disyorkan oleh Dr. Morandi, dan hirisan lanjutan yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lain -lain ditunjukkan pada pesakit dengan subluxation patellar gabungan, yang mempunyai pendekatan parapatellar medial atau lateral. Rajah 4 menunjukkan insisi yang berbeza.
Rajah 4: Ilustrasi pendekatan incision pembedahan yang berbeza.1- Pendekatan ligamen transpatellar suprapatellar; 2- Pendekatan ligamen parapatellar; 3- Pendekatan ligamen parapatellar terhad medial; 4- Pendekatan ligamen parapatellar yang berpanjangan medial; 5- Pendekatan ligamen parapatellar lateral. Pendedahan mendalam pendekatan ligamen parapatellar boleh sama ada melalui sendi atau di luar bursa bersama.
Pendedahan yang mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutane dilakukan terutamanya oleh membujur memisahkan tendon quadriceps sehingga jurang dapat menampung laluan instrumen seperti kuku intramedullary. Pendekatan ligamen parapatellar, yang melepasi otot quadriceps, juga boleh ditunjukkan untuk teknik kuku intramedullary tibial. Jarum dan kannula Trocar yang tumpul dengan teliti melalui sendi patellofemoral, prosedur yang terutamanya membimbing titik masuk anterior-superior dari kuku intramedullary tibial dengan cara trocar femoral. Sebaik sahaja Trocar diposisikan dengan betul, ia mesti dijamin untuk mengelakkan kerosakan pada rawan artikular lutut.
Pendekatan incision transligamentous yang besar boleh digunakan bersempena dengan hyperextension parapatellar kulit, dengan pendekatan medial atau lateral. Walaupun sesetengah pakar bedah tidak memelihara bursa secara utuh secara intraoperatif, Kubiak et al. Percayalah bahawa bursa harus dipelihara secara utuh dan struktur ekstra-artikular harus didedahkan secukupnya. Secara teorinya, ini memberikan perlindungan yang sangat baik terhadap sendi lutut dan menghalang kerosakan seperti jangkitan lutut.
Pendekatan yang diterangkan di atas juga termasuk diisklokasi hemi patella, yang mengurangkan tekanan hubungan pada permukaan artikular sedikit sebanyak. Apabila sukar untuk melakukan penilaian bersama patellofemoral dengan rongga sendi kecil dan peranti lanjutan lutut yang terhad, penulis mengesyorkan bahawa patella boleh diselaraskan separa oleh pemisahan ligamen. Insisi melintang median, sebaliknya, mengelakkan kerosakan pada ligamen sokongan, tetapi sukar untuk melakukan pembaikan kecederaan lutut yang berjaya.
Titik masuk jarum SPN adalah sama dengan pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior dan lateral semasa penyisipan jarum memastikan bahawa titik penyisipan jarum adalah betul. Pakar bedah mesti memastikan bahawa jarum panduan tidak didorong terlalu jauh ke dalam tibia proksimal. Sekiranya ia didorong terlalu mendalam, ia harus diposisikan semula dengan bantuan kuku menyekat di bawah fluoroskopi coronal posterior. Di samping itu, Eastman et al. Percayalah bahawa penggerudian pin masuk dalam bantuan kedudukan lutut lutut yang jelas dalam reposisi patah seterusnya dalam kedudukan hyperextended.
Alat pengurangan
Alat praktikal untuk pengurangan termasuk forceps pengurangan titik saiz yang berbeza, pengangkat femoral, peranti penetapan luaran, dan penetas dalaman untuk penetapan serpihan patah kecil dengan satu plat kortikal. Menyekat kuku juga boleh digunakan untuk proses pengurangan yang disebutkan di atas. Palu pengurangan digunakan untuk membetulkan angulasi sagittal dan kecacatan anjakan melintang.
Implan
Ramai pengeluar penetas dalaman ortopedik telah membangunkan sistem penggunaan yang digunakan untuk membimbing penempatan standard kuku intramedullary tibial. Ia termasuk lengan kedudukan yang dilanjutkan, peranti pengukuran panjang pin berpandu, dan pengangkut medullary. Adalah sangat penting bahawa pin Trocar dan tumpul Trocar melindungi akses kuku intramedullary dengan baik. Pakar bedah mesti mengesahkan kedudukan kannula supaya kecederaan pada struktur sendi atau periarticular patellofemoral kerana terlalu dekat dengan peranti memandu tidak berlaku.
Mengunci skru
Pakar bedah mesti memastikan bahawa bilangan skru penguncian yang mencukupi dimasukkan untuk mengekalkan pengurangan yang memuaskan. Penetapan serpihan patah kecil (proksimal atau distal) dicapai dengan 3 atau lebih skru mengunci antara serpihan patah bersebelahan, atau dengan skru sudut tetap sahaja. Pendekatan suprapatellar terhadap teknik kuku intramedullary tibial adalah serupa dengan pendekatan infrapatellar dari segi teknik memandu skru. Skru mengunci lebih tepat didorong di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Sedutan dengan selongsong luar yang sesuai semasa dilatasi menghilangkan serpihan tulang bebas. Semua luka perlu diasingkan secara menyeluruh, terutamanya tapak pembedahan lutut. Tendon quadriceps atau lapisan ligamen dan jahitan di tapak pecah kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Penyingkiran kuku intramedullary
Sama ada kuku intramedullary tibial yang didorong melalui pendekatan suprapatellar boleh dikeluarkan melalui pendekatan pembedahan yang berbeza masih kontroversial. Pendekatan yang paling biasa ialah pendekatan suprapatellar transartikular untuk penyingkiran kuku intramedullari. Teknik ini mendedahkan kuku dengan penggerudian melalui saluran kuku intramedullary suprapatellar menggunakan gerudi berongga 5.5 mm. Alat penyingkiran kuku kemudian didorong melalui saluran, tetapi manuver ini boleh menjadi sukar. Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah kaedah alternatif untuk mengeluarkan kuku intramedullari.
Risiko Risiko pembedahan pendekatan suprapatellar terhadap teknik kuku intramedullary tibial adalah kecederaan perubatan terhadap tulang rawan talus patella dan femoral, kecederaan perubatan kepada struktur intra-artikular lain, jangkitan bersama, dan serpihan intra-artikular. Walau bagaimanapun, terdapat kekurangan laporan kes klinikal yang sepadan. Pesakit dengan chondromalacia akan lebih terdedah kepada kecederaan tulang rawan yang disebabkan oleh perubatan. Kerosakan perubatan terhadap struktur permukaan artikular patellar dan femoral adalah kebimbangan utama bagi pakar bedah menggunakan pendekatan pembedahan ini, terutamanya pendekatan transartikular.
Sehingga kini, tidak ada bukti klinikal statistik mengenai kelebihan dan kekurangan teknik kuku intramedullary tibial separa.
Masa Post: Okt-23-2023
