Pendekatan suprapatellar ialah pendekatan pembedahan yang diubah suai untuk kuku intramedulla tibial dalam kedudukan lutut separuh panjang.Terdapat banyak kelebihan, tetapi juga kelemahan, untuk melakukan kuku intramedullary tibia melalui pendekatan suprapatellar dalam kedudukan hallux valgus.Sesetengah pakar bedah terbiasa menggunakan SPN untuk merawat semua patah tulang tibia kecuali patah extra-artikular pada 1/3 proksimal tibia.
Petunjuk untuk SPN adalah:
1. Fraktur kominutif atau segmen pada batang tibia.2;
2. patah tulang metafisis tibial distal;
3. patah pinggul atau lutut dengan had fleksi yang sedia ada (cth, sendi pinggul yang degeneratif atau gabungan, osteoarthritis lutut) atau ketidakupayaan untuk membengkokkan lutut atau pinggul (cth, terkehel posterior pinggul, patah ipsilateral femur);
4. patah tibial digabungkan dengan kecederaan kulit pada tendon infrapatellar;
5. patah tibia pada pesakit dengan tibia yang terlalu panjang (hujung proksimal tibia selalunya sukar untuk dilihat di bawah fluoroskopi apabila panjang tibia melebihi panjang tripod yang boleh dilalui oleh fluoroskopi).
Kelebihan teknik kuku intramedullary tibial kedudukan lutut separuh panjang untuk rawatan diafisis pertengahan tibial dan patah tibial distal terletak pada kesederhanaan kedudukan semula dan kemudahan fluoroskopi.Pendekatan ini membolehkan sokongan yang sangat baik untuk panjang penuh tibia dan pengurangan patah sagittal yang mudah tanpa memerlukan manipulasi (Rajah 1, 2).Ini menghapuskan keperluan untuk pembantu terlatih untuk membantu dengan teknik kuku intramedullary.
Rajah 1: Kedudukan biasa untuk teknik kuku intramedullary untuk pendekatan infrapatellar: lutut berada dalam kedudukan fleksi pada tripod tembus fluoroskopi.Walau bagaimanapun, kedudukan ini boleh memburukkan lagi penjajaran yang lemah pada blok patah dan memerlukan teknik pengurangan tambahan untuk pengurangan patah.
Rajah 2: Sebaliknya, kedudukan lutut yang dilanjutkan pada tanjakan buih memudahkan penjajaran blok patah dan manipulasi seterusnya.
Teknik Pembedahan
Jadual / Kedudukan Pesakit berbaring dalam keadaan terlentang di atas katil fluoroskopik.Daya tarikan anggota bawah boleh dilakukan, tetapi tidak perlu. Jadual Vaskular sangat sesuai untuk kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar, tetapi tidak perlu.Walau bagaimanapun, kebanyakan katil tetapan patah atau katil fluoroskopi tidak disyorkan kerana ia tidak sesuai untuk kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar.
Mengalas paha ipsilateral membantu mengekalkan bahagian bawah dalam kedudukan yang diputar secara luaran.Tanjakan buih steril kemudian digunakan untuk menaikkan anggota yang terjejas di atas sisi kontralateral untuk fluoroskopi posterolateral, dan kedudukan pinggul dan lutut yang difleksi juga membantu dalam membimbing peletakan pin dan kuku intramedulla.Sudut fleksi lutut yang optimum masih diperdebatkan, dengan Beltran et al.mencadangkan fleksi lutut 10° dan Kubiak mencadangkan fleksi lutut 30°.Kebanyakan sarjana bersetuju bahawa sudut fleksi lutut dalam julat ini boleh diterima.
Walau bagaimanapun, Eastman et al.mendapati bahawa apabila sudut fleksi lutut meningkat secara beransur-ansur dari 10° kepada 50°, kesan cakar femoral pada penembusan perkutaneus instrumen telah berkurangan.Oleh itu, sudut fleksi lutut yang lebih besar akan membantu dalam memilih kedudukan kemasukan kuku intramedullary yang betul dan membetulkan kecacatan sudut pada satah sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm hendaklah diletakkan pada bahagian bertentangan meja dari anggota yang terjejas, dan jika pakar bedah berdiri di sebelah lutut yang terjejas, monitor hendaklah berada di bahagian kepala mesin C-arm dan berdekatan. .Ini membolehkan pakar bedah dan ahli radiologi memerhati monitor dengan mudah, kecuali apabila paku yang saling mengunci distal akan dimasukkan.Walaupun tidak wajib, penulis mengesyorkan agar lengan C dipindahkan ke sisi yang sama dan pakar bedah ke sisi bertentangan apabila skru interlocking medial hendak digerakkan.Sebagai alternatif, mesin C-arm hendaklah diletakkan pada bahagian yang terjejas semasa pakar bedah melakukan prosedur pada bahagian kontralateral (Rajah 3).Ini adalah kaedah yang paling biasa digunakan oleh pengarang kerana ia mengelakkan keperluan untuk pakar bedah beralih dari bahagian medial ke sisi sisi apabila memacu paku pengunci distal.
Rajah 3: Pakar bedah berdiri di sebelah bertentangan tibia yang terjejas supaya skru interlocking medial boleh digerakkan dengan mudah.Paparan terletak bertentangan dengan pakar bedah, di kepala C-arm.
Semua pandangan fluoroskopi anteroposterior dan medial-lateral diperoleh tanpa menggerakkan anggota yang terjejas.Ini mengelakkan anjakan tapak patah yang telah ditetapkan semula sebelum patah dibetulkan sepenuhnya.Di samping itu, imej panjang penuh tibia boleh diperolehi tanpa menyengetkan C-arm dengan kaedah yang diterangkan di atas.
Senggatan kulit Kedua-dua senggatan terhad dan dilanjutkan dengan betul adalah sesuai.Pendekatan suprapatellar perkutaneus untuk kuku intramedulla adalah berdasarkan penggunaan hirisan 3 cm untuk memacu kuku.Kebanyakan hirisan pembedahan ini adalah membujur, tetapi ia juga boleh melintang, seperti yang disyorkan oleh Dr. Morandi, dan hirisan lanjutan yang digunakan oleh Dr. Tornetta dan lain-lain ditunjukkan pada pesakit dengan subluksasi patellar gabungan, yang mempunyai parapatella medial atau lateral yang kebanyakannya. pendekatan.Rajah 4 menunjukkan senggatan yang berbeza.
Rajah 4: Ilustrasi pendekatan insisi pembedahan yang berbeza.1- Pendekatan ligamen transpatellar suprapatellar;2- Pendekatan ligamen parapatellar;3- Pendekatan ligamen parapatella hirisan terhad medial;4- Pendekatan ligamen parapatella hirisan berpanjangan medial;5- Pendekatan ligamen parapatella lateral.Pendedahan mendalam pendekatan ligamen parapatella boleh sama ada melalui sendi atau di luar bursa sendi.
Pendedahan yang mendalam
Pendekatan suprapatellar perkutaneus dilakukan terutamanya dengan memisahkan tendon quadriceps secara membujur sehingga jurang dapat menampung laluan instrumen seperti paku intramedullary.Pendekatan ligamen parapatella, yang melepasi sebelah otot quadriceps, juga boleh ditunjukkan untuk teknik kuku intramedulla tibial.Jarum trokar dan kanula yang tumpul disalurkan dengan teliti melalui sendi patellofemoral, prosedur yang terutamanya membimbing titik masuk anterior-superior kuku intramedulla tibial melalui trocar femoral.Setelah trocar diletakkan dengan betul, ia mesti dipasang pada tempatnya untuk mengelakkan kerosakan pada rawan artikular lutut.
Pendekatan hirisan transligamen yang besar boleh digunakan bersama dengan hirisan kulit parapatella hiperekstensi, dengan sama ada pendekatan medial atau lateral.Walaupun sesetengah pakar bedah tidak mengekalkan bursa secara utuh secara intraoperatif, Kubiak et al.percaya bahawa bursa harus dipelihara utuh dan struktur extra-artikular harus didedahkan secukupnya.Secara teorinya, ini memberikan perlindungan yang sangat baik pada sendi lutut dan mencegah kerosakan seperti jangkitan lutut.
Pendekatan yang diterangkan di atas juga termasuk hemi-dislokasi patella, yang mengurangkan tekanan sentuhan pada permukaan artikular sedikit sebanyak.Apabila sukar untuk melakukan penilaian sendi patellofemoral dengan rongga sendi kecil dan peranti sambungan lutut yang terhad, penulis mengesyorkan bahawa patela boleh terkehel separa oleh pemisahan ligamen.Insisi median melintang, sebaliknya, mengelakkan kerosakan pada ligamen penyokong, tetapi sukar untuk melakukan pembaikan kecederaan lutut yang berjaya.
Titik kemasukan jarum SPN adalah sama dengan pendekatan infrapatellar.Fluoroskopi anterior dan sisi semasa memasukkan jarum memastikan titik pemasukan jarum adalah betul.Pakar bedah mesti memastikan bahawa jarum penuntun tidak didorong terlalu jauh ke belakang ke dalam tibia proksimal.Jika ia didorong terlalu dalam ke belakang, ia harus diubah kedudukannya dengan bantuan paku penyekat di bawah fluoroskopi koronal posterior.Di samping itu, Eastman et al.percaya bahawa menggerudi pin masukan dalam kedudukan lutut melentur yang jelas membantu dalam kedudukan semula patah dalam kedudukan hyperextended.
Alat pengurangan
Alat praktikal untuk pengurangan termasuk forsep pengurangan titik dengan saiz yang berbeza, pengangkat femoral, peranti penetapan luaran, dan penetap dalaman untuk penetapan serpihan patah kecil dengan plat kortikal tunggal.Menghalang kuku juga boleh digunakan untuk proses pengurangan yang disebutkan di atas.Tukul pengurangan digunakan untuk membetulkan sudut sagital dan kecacatan anjakan melintang.
Implan
Banyak pengeluar fixator dalaman ortopedik telah membangunkan sistem penggunaan berinstrumen untuk membimbing penempatan standard kuku intramedulla tibial.Ia termasuk lengan kedudukan yang dilanjutkan, peranti ukuran panjang pin berpandu dan pengembang medula.Adalah sangat penting bahawa trocar dan pin trocar tumpul melindungi akses kuku intramedulla dengan baik.Pakar bedah mesti mengesahkan semula kedudukan kanula supaya kecederaan pada sendi patellofemoral atau struktur periartikular akibat terlalu dekat dengan peranti pemanduan tidak berlaku.
Skru Pengunci
Pakar bedah mesti memastikan bilangan skru pengunci yang mencukupi dimasukkan untuk mengekalkan pengurangan yang memuaskan.Penetapan serpihan patah kecil (proksimal atau distal) dicapai dengan 3 atau lebih skru pengunci antara serpihan patah bersebelahan, atau dengan skru sudut tetap sahaja.Pendekatan suprapatellar kepada teknik kuku intramedulla tibial adalah serupa dengan pendekatan infrapatellar dari segi teknik memandu skru.Skru pengunci lebih tepat digerakkan di bawah fluoroskopi.
Penutupan luka
Penyedutan dengan selongsong luar yang sesuai semasa dilatasi menghilangkan serpihan tulang bebas.Semua luka perlu disiram dengan teliti, terutamanya tapak pembedahan lutut.Tendon quadriceps atau lapisan ligamen dan jahitan di tapak pecah kemudian ditutup, diikuti dengan penutupan dermis dan kulit.
Pembuangan kuku intramedullary
Sama ada kuku intramedulla tibial yang didorong melalui pendekatan suprapatellar boleh dikeluarkan melalui pendekatan pembedahan yang berbeza masih menjadi kontroversi.Pendekatan yang paling biasa ialah pendekatan suprapatellar transartikular untuk penyingkiran kuku intramedullary.Teknik ini mendedahkan paku dengan menggerudi melalui saluran paku intramedulla suprapatellar menggunakan gerudi berongga 5.5 mm.Alat penyingkiran kuku kemudiannya digerakkan melalui saluran, tetapi gerakan ini boleh menjadi sukar.Pendekatan parapatellar dan infrapatellar adalah kaedah alternatif untuk mengeluarkan kuku intramedulla.
Risiko Risiko pembedahan pendekatan suprapatellar kepada teknik kuku intramedulla tibial adalah kecederaan perubatan pada patella dan rawan talus femoral, kecederaan perubatan kepada struktur intra-artikular lain, jangkitan sendi, dan serpihan intra-artikular.Walau bagaimanapun, terdapat kekurangan laporan kes klinikal yang sepadan.Pesakit dengan chondromalacia akan lebih terdedah kepada kecederaan rawan akibat perubatan.Kerosakan perubatan pada struktur permukaan artikular patellar dan femoral adalah kebimbangan utama bagi pakar bedah yang menggunakan pendekatan pembedahan ini, terutamanya pendekatan transartikular.
Sehingga kini, tiada bukti klinikal statistik mengenai kelebihan dan kekurangan teknik kuku intramedullary tibial semi-extension.
Masa siaran: 23-Okt-2023
